張夏，趙雯，韓丹，沈莎莎，李俊麗

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南昆明 650032；

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的1.5%，成為近20年癌癥譜中上升速度最快的腫瘤之一，目前已經(jīng)成為女性第5大常見腫瘤[1]。甲狀腺癌易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但對于早期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，超聲、普通CT及MRI的發(fā)現(xiàn)率低，容易漏診。如何敏感、早期檢查出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)成為甲狀腺癌影像檢查待解決的重要問題。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與原發(fā)病灶具有同源性，病理改變一致，但在研究癌結(jié)節(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的能譜CT定量參數(shù)[2]是否有相關(guān)性方面鮮有報(bào)道。本研究擬探討甲狀腺癌與其頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的能譜曲線的相關(guān)性，以提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年1月-2015年12月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疑似甲狀腺結(jié)節(jié)行頸部雙源CT雙能量增強(qiáng)掃描，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的200例患者，其中惡性結(jié)節(jié)120例，良性結(jié)節(jié)80例；女72例，男48例；年齡13～73歲，平均（45.9±7.2）歲。將完全無病灶側(cè)的104例腺體作為正常對照組。甲狀腺癌無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移54例，每例選擇1枚直徑<1.0 cm淋巴結(jié)且有典型淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)的正常淋巴結(jié)共45枚；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移66例，每例選擇1枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（直徑≥1.0 cm），其中可與手術(shù)較精準(zhǔn)定位的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共55枚。

1.2 儀器與方法 患者取仰臥位行平掃、動(dòng)脈期、靜脈期掃描。掃描范圍自顱底至胸廓入口處，掃描時(shí)囑患者不要做吞咽動(dòng)作。平掃采用常規(guī)掃描，動(dòng)、靜脈期均采用雙能量掃描，A球管電壓100 kV，B球管電壓140 kV，打開CARE Dose 4D，系統(tǒng)自動(dòng)將動(dòng)、靜脈期圖像拆分為經(jīng)SAFIRE處理的薄層圖像，層厚1.0 mm。經(jīng)肘靜脈注射碘普羅胺（流速3.0 ml/s，劑量1.0 ml/kg），隨后注0.9%生理鹽水30 ml。選擇對比劑示蹤法觸發(fā)啟動(dòng)增強(qiáng)雙期掃描，觸發(fā)層面為主動(dòng)脈弓，觸發(fā)閾值設(shè)為100 HU，延遲7 s從足向頭方向進(jìn)行動(dòng)脈期掃描，再延遲25 s后從頭向足進(jìn)行靜脈期掃描。

1.3 圖像后處理 采用 Siemens MMWP工作站（Syngo MMWP，version 2013A）。將動(dòng)脈期雙能量CT掃描經(jīng)SAFIRE重建的100 kV、Sn140 kV兩組薄層數(shù)據(jù)圖像，調(diào)入雙能選項(xiàng)卡，啟動(dòng)“Mono Energetic”軟件，獲得單能量圖像。

1.4 數(shù)據(jù)測量 感興趣區(qū)（ROI）選擇在甲狀腺結(jié)節(jié)的最大層面及淋巴結(jié)最大層面，避開結(jié)節(jié)內(nèi)液化壞死、鈣化及偽影區(qū)，面積2.0～6.0 mm2。單能量圖像上獲得甲狀腺結(jié)節(jié)、正常甲狀腺組織、所選淋巴結(jié)的能譜曲線，計(jì)算能譜曲線斜率k。能譜曲線斜率k=（CT40 kV-CT100 kV）/（100 kV-40 kV）。

1.5 淋巴結(jié)在 CT圖像與手術(shù)的精準(zhǔn)對應(yīng) 術(shù)中頸部淋巴結(jié)分區(qū)包括中央?yún)^(qū)、頸內(nèi)靜脈鏈區(qū)、上縱隔區(qū)、頸后三角區(qū)。中央?yún)^(qū)對應(yīng)VI區(qū)，術(shù)中將其細(xì)化分為氣管前、氣管旁、氣管食管溝（喉返神經(jīng)前）、喉返神經(jīng)后，再以舌骨下緣水平為界，將各組分為上、下2個(gè)部分。頸內(nèi)靜脈鏈區(qū)從上至下以舌骨下緣（或頸總動(dòng)脈分叉處）、肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處分為上、中、下3個(gè)部分，分別對II、III、IV區(qū)。上縱隔區(qū)對應(yīng)VII區(qū)，頸后三角區(qū)對應(yīng)V區(qū)。在上述分區(qū)的基礎(chǔ)上，每例病理證實(shí)甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，選取直徑最大或緊挨甲狀腺的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（直徑均≥1.0 cm），其中可以較精準(zhǔn)定位者55枚；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，選取可觀察到典型淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)的正常淋巴結(jié)（直徑均<1.0 cm），共45枚。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，能譜曲線斜率k在各組間比較采用單因素方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分別將動(dòng)脈期、靜脈期甲狀腺癌與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的k值進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的能譜曲線斜率 動(dòng)脈期及靜脈期甲狀腺惡性結(jié)節(jié)、良性結(jié)節(jié)及正常甲狀腺組織的能譜曲線斜率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。靜脈期良、惡性結(jié)節(jié)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），動(dòng)脈期良、惡性結(jié)節(jié)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但正常甲狀腺組織與良性結(jié)節(jié)及惡性結(jié)節(jié)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 正常甲狀腺組織與良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)不同時(shí)相能譜曲線斜率比較（ ±s）

表1 正常甲狀腺組織與良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)不同時(shí)相能譜曲線斜率比較（ ±s）

注：與正常甲狀腺組織比較，*P<0.05；與惡性結(jié)節(jié)比較，#P<0.05

2.2 正常淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的能譜曲線斜率 k值比較 在納入的55枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與45枚正常淋巴結(jié)中，動(dòng)、靜脈期能譜曲線斜率k值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)動(dòng)脈期和靜脈期的能譜曲線斜率分別為5.52±2.48和3.70±0.96，正常淋巴結(jié)分別為2.12±0.78和2.33±0.75，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)動(dòng)、靜脈期均高于正常淋巴結(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.348、7.351，P<0.01）。

2.3 甲狀腺癌與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)能譜曲線斜率 k值的相關(guān)性 55例甲狀腺癌并轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，甲狀腺癌與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)能譜曲線斜率在動(dòng)脈期（r=0.44，P<0.05）和靜脈期（r=0.90，P<0.05）均有相關(guān)性。見圖1～3。

圖1 女，45歲，雙側(cè)葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。A為靜脈期單能量圖像，在甲狀腺右葉避開囊變壞死，選擇合適的ROI；獲得相應(yīng)的能譜曲線，計(jì)算斜率k=4.533（B）

圖2 男，50歲，甲狀腺乳頭狀癌并中央組（甲狀腺下緣）1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。A為靜脈期單能量圖像，在癌結(jié)節(jié)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中選擇合適的ROI（1、2），獲得能譜曲線斜率圖（B、D），斜率k1、k2分別為3.333、3.417，癌結(jié)節(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)斜率相關(guān)性大；C為該患者病理圖，癌細(xì)胞圍繞纖維血管中心緊密排列，向正常甲狀腺組織內(nèi)呈“乳頭狀”浸潤（箭）。癌結(jié)節(jié)與圖1良性結(jié)節(jié)的能譜曲線斜率相差大

圖3 女，37歲，甲狀腺乳頭狀癌，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；A為靜脈期單能量圖像，右頸部 II區(qū)正常淋巴結(jié)可見淋巴結(jié)門，選擇合適的ROI，獲得能譜曲線，計(jì)算斜率k=2.883（B），與圖2中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)k值相差較大

3 討論

雙源CT雙能量掃描是采用2個(gè)球管同時(shí)掃描，一次曝光即可以得到40～190 kV的一系列單能量圖像。雙能量CT可重建出ROI在任意管電壓（40～140 keV）下的單能量圖像，單能量CT值與其所對應(yīng)的能量水平間的變化關(guān)系在二維坐標(biāo)系內(nèi)構(gòu)成曲線，即能譜曲線，從而反映出不同病變和人體組織隨 X線能量水平（keV）的變化而變化的X線衰減系數(shù)。能譜曲線以CT值為依托，使得病變CT值的內(nèi)部差異完全顯示，可以區(qū)分組織內(nèi)不同組成成分[3]，從而反映出病灶組織密度、強(qiáng)化方式等，有利于揭示病灶的本質(zhì)特性[4]。能譜曲線應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可直接反映其攝碘率及強(qiáng)化程度。

3.1 能譜曲線斜率k值對甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別王華等[5]對甲狀腺結(jié)節(jié)的時(shí)間-密度曲線（time-density curve，TDC）研究表明，CT掃描中正常甲狀腺TDC多呈速升速降型，甲狀腺癌 TDC呈緩升緩降型，而良性結(jié)節(jié)介于兩者之間。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈期良、惡性結(jié)節(jié)的能譜曲線斜率分別為 4.43±1.47和4.38±1.33，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；靜脈期分別為 4.13±1.06和 3.56±1.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；良性結(jié)節(jié)的曲線斜率大于惡性結(jié)節(jié)。本研究認(rèn)為，甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的邊緣血供均較豐富，動(dòng)脈期對比劑迅速經(jīng)頸動(dòng)脈進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)未完全充盈，兩者表現(xiàn)為相似的強(qiáng)化程度，其能譜曲線斜率無明顯差異；由于惡性結(jié)節(jié)中央血管壞死明顯多于良性，靜脈期對比劑充分充盈至結(jié)節(jié)內(nèi)部，故兩組間能譜曲線斜率可具有明顯差異，且良性組的斜率高于惡性組。本研究與薛蘊(yùn)青等[6]的研究結(jié)果一致，良性結(jié)節(jié)攝碘率及強(qiáng)化程度均較惡性高，故斜率較大。趙雯等[7]研究顯示甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度靜脈期有差異，動(dòng)脈期無差異，與本研究結(jié)果一致。

3.2 能譜曲線斜率k值對正常淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的鑒別 甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病理基礎(chǔ)是：腫瘤先侵犯淋巴結(jié)皮質(zhì)邊緣的網(wǎng)狀淋巴竇，然后沿淋巴結(jié)破壞淋巴組織，淋巴結(jié)髓質(zhì)被腫瘤細(xì)胞取代，腫瘤細(xì)胞生長較快，得不到充足的血液供應(yīng)，髓質(zhì)區(qū)出現(xiàn)壞死，故轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)可存在壞死、囊變[8]。甲狀腺癌血流豐富，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴結(jié)細(xì)胞、免疫細(xì)胞被腫瘤組織取代，其強(qiáng)化方式、功能成像與甲狀腺癌原發(fā)灶類似[9]，故轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的血供較正常淋巴結(jié)豐富。淋巴結(jié)血供越豐富、對比劑吸收越多，能譜曲線斜率越大。本研究中，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)動(dòng)脈期和靜脈期的能譜曲線斜率分別為5.52±2.48和3.70±0.96，正常淋巴結(jié)為2.12±0.78和2.33±0.75，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均較正常淋巴結(jié)明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李青青等[10]研究表明，動(dòng)、靜脈期正常與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的能譜曲線斜率有差異，與本研究結(jié)果一致。

3.3 甲狀腺癌與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)能譜曲線斜率 k值的相關(guān)性 Moon等[11]認(rèn)為腫瘤細(xì)胞生長速度快，大量的新生血管被破壞，局部癌栓形成，導(dǎo)致其血管壞死多于新生；而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)由于生成因子的刺激，其內(nèi)新生血管豐富，淋巴結(jié)邊緣部血流明顯增高[12-13]。本研究認(rèn)為，動(dòng)脈期血流迅速經(jīng)頸動(dòng)脈進(jìn)入甲狀腺，可能癌結(jié)節(jié)的血管尚未完全充盈，與此同時(shí)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣豐富的血管充盈，故甲狀腺癌結(jié)節(jié)內(nèi)的對比劑較轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)少。本研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈期甲狀腺癌結(jié)節(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)能譜曲線斜率相關(guān)性差（r=0.44），且甲狀腺癌組織的能譜曲線斜率低于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。靜脈期，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶內(nèi)部血管均已完全充盈后經(jīng)靜脈回流，其內(nèi)對比劑充盈情況大致相同。本研究結(jié)果顯示，靜脈期甲狀腺癌結(jié)節(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間斜率有較高的相關(guān)性：k 值分別為 3.56±1.05 和 3.70±0.96（r=0.90）。甲狀腺癌與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)雙能量CT能譜曲線的相關(guān)性研究鮮有報(bào)道，劉金剛等[14]利用能譜CT研究發(fā)現(xiàn)不同腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的衰減曲線不同，表明淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞取代了正常的淋巴細(xì)胞及其他免疫細(xì)胞，致使內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)改變。

本研究發(fā)現(xiàn)：①靜脈期甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)、正常甲狀腺能譜曲線斜率有差異，動(dòng)脈期良、惡性結(jié)節(jié)間無差異；②動(dòng)、靜脈期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與正常淋巴結(jié)的能譜曲線斜率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)斜率均大于正常組；③靜脈期甲狀腺癌結(jié)節(jié)能譜曲線斜率與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相關(guān)性大，動(dòng)脈期相關(guān)性差。雙能量CT能譜曲線分析對鑒別淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有價(jià)值，為臨床手術(shù)方案的制訂提供了更多、更可靠的信息。本研究的不足在于未對具體病理分型做相應(yīng)分析，且無法辨別未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為正?；蜓仔?。