王學(xué)光，于 濤

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院,吉林 長春130041)

人工關(guān)節(jié)置換現(xiàn)已經(jīng)成為解決各種原因?qū)е碌闹型砥隗y膝關(guān)節(jié)疾病的常用手段，能有效緩解疼痛，重建關(guān)節(jié)功能。隨著科學(xué)理念的深入與技術(shù)的發(fā)展，以及假體不斷研發(fā)更新，手術(shù)器械不斷改進(jìn)，手術(shù)操作技術(shù)的不斷提高，人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后10年的隨訪優(yōu)良率已高達(dá)90%以上[1]。但隨著關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的普及，手術(shù)量的增加，術(shù)后并發(fā)癥也相對增多。無菌性松動作為嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其導(dǎo)致的活動時(shí)疼痛及功能障礙，意味著再次手術(shù)。無菌性松動的治療方案與感染性松動不同，這就對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體無菌性松動的診斷顯得至關(guān)重要。筆者總結(jié)分析了近2年就診于我院均行骨三相顯像來進(jìn)行術(shù)前診斷疑似人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動的病例20例，分析報(bào)道如下。

1 材料與方法

選取 2014年 9月-2016年 9 月就診于吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科診療中心疑似為關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體無菌性松動的患者20例作為臨床研究對象。男7例，女13例；年齡 54-80歲 ；人工膝關(guān)節(jié)置換4例,人工髖關(guān)節(jié)置換16例;接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后2-21年；近4天到18個(gè)月出現(xiàn)關(guān)節(jié)假體部位疼痛伴活動受限。所有患者術(shù)前無發(fā)熱，關(guān)節(jié)局部無紅腫熱等情況，表現(xiàn)為活動時(shí)疼痛，反映炎性的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查無異常，均行骨三相顯像,即：靜脈注射99mTc-MDP后即刻動態(tài)采集關(guān)節(jié)血流相及血池相；2-6 h 后進(jìn)行延遲相采集并對假體置換區(qū)行SPECT/CT 骨融合顯像，掃描完成后SPECT-CT 圖像采用GE 隨機(jī)圖像融合軟件進(jìn)行圖像的配準(zhǔn)、融合。將得到的結(jié)果與術(shù)中實(shí)際觀察、術(shù)后培養(yǎng)及病理作比較，觀察骨三相顯像對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體無菌性松動的診斷意義。

骨三相顯像對假體無菌性松動的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在血流、血池顯像，假體放射性分布正常，靜態(tài)顯像，假體無放射性濃聚但兩端放射性增高，即在骨血流和血池相為陰性，在延遲相(靜態(tài)顯像)為陽性[2]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：本實(shí)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為入院疑似假體無菌松動患者，患者術(shù)前無發(fā)熱，關(guān)節(jié)周圍局部無紅腫熱等情況，反映炎性的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無異常，骨三相顯像提示為無菌性松動。疑似感染性松動患者，術(shù)前有發(fā)燒，反映炎性的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，關(guān)節(jié)局部有紅腫，熱等情況，有竇道形成的病例為不納入實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

20例人工置換關(guān)節(jié)病例中 ,行骨三相顯像血流相均為陰性，血池相有10例為弱陽性，延遲相均為陽性，骨三相顯像提示為無菌性松動的關(guān)節(jié)有20個(gè)共25 處 ,髖關(guān)節(jié)髖臼12處，股骨假體柄8處，膝關(guān)節(jié)脛骨假體2處，股骨假體3處。經(jīng)術(shù)中觀察及術(shù)后病理證實(shí)為無菌性松動的關(guān)節(jié)有20個(gè)共 24處，其中髖臼11處，股骨假體柄9處，膝關(guān)節(jié)脛骨假體2處，股骨假體2處。在術(shù)中所見的24處松動病灶中，有2處在骨三相顯像中沒有被鑒別出，為股骨柄假體2處，在骨三相顯像鑒別出的25處松動病灶中，有3處術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)明顯松動跡象，分別是髖臼1處，股骨假體柄1處，膝關(guān)節(jié)股骨假體1處，術(shù)中予以假體保留。由此，骨三相顯像診斷無菌性松動的敏感度為91.67%，準(zhǔn)確率為88%，假陽性率為12%，假陰性率為8.33%。由此可見，骨三相顯像對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體無菌性松動具有較高的敏感度及準(zhǔn)確率，具有較高的診斷價(jià)值。

3 討論

關(guān)節(jié)假體無菌性松動作為關(guān)節(jié)置換嚴(yán)重并發(fā)癥、中遠(yuǎn)期的主要并發(fā)癥，其原因與關(guān)節(jié)磨損碎屑、細(xì)胞因子、生物力學(xué)、患者自身因素、術(shù)中操作和術(shù)后指導(dǎo)等多種因素有關(guān)[3-6]。對其診斷主要是通過影像學(xué)，實(shí)驗(yàn)室檢查，病理學(xué)檢查，核醫(yī)學(xué)檢查與感染性松動相鑒別。單純實(shí)驗(yàn)室檢查敏感性和特異度不高，單純影像學(xué)檢查亦很難對二者進(jìn)行鑒別，X線只能對相對明顯的松動進(jìn)行診斷，不能確定感染與無菌性，CT及MRI由于金屬假體偽影的干擾對二者的診斷意義并不大。骨三相顯像作為一種核醫(yī)學(xué)技術(shù)由于其自身的特性，不受假體偽影等因素的干擾，現(xiàn)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床對關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染與假體松動的診斷當(dāng)中，價(jià)值已得到肯定[7-9]。

本組實(shí)驗(yàn)中，20例人工置換關(guān)節(jié)病例中,行骨三相顯像血池相有10例為弱陽性，從術(shù)中觀察及術(shù)后病理確定為無菌性松動，考慮為血池相較血流相敏感性高，假體松動后患者近期活動量大，假體與骨組織摩擦和磨損顆粒所致無菌性炎癥導(dǎo)致的局部組織略充血所致。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)的的24處松動中在三相骨顯像診斷出22處，敏感度為91.67%，假陰性率為8.33%，出現(xiàn)假陰性可能與假體松動時(shí)間過短，骨三相顯像敏感度相對較低有關(guān)。在骨三相顯像鑒別出的25處松動病灶中，有3處術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)明顯松動跡象，準(zhǔn)確率為88%，假陽性率為12%，髖臼側(cè)1處，不存在假體匹配問題的前提下給予置換聚乙烯內(nèi)襯，保留髖臼杯；股骨假體柄1處，膝關(guān)節(jié)股骨假體1處，亦無松動跡象，試探取假體未能成功取出，術(shù)中亦予以保留假體。其余病例術(shù)中所見與術(shù)前骨三相顯像結(jié)果一致，均未見明顯感染灶，順利取出松動假體并進(jìn)行翻修術(shù)。

既往國內(nèi)外一些學(xué)者也對核醫(yī)學(xué)技術(shù)對術(shù)后假體感染性與無菌性松動的診斷價(jià)值做過報(bào)道，Charito Love等[10]在核醫(yī)學(xué)對關(guān)節(jié)置換術(shù)后無菌與感染性松動鑒別診斷的一項(xiàng)研究中得出骨三相顯像的敏感度 87.5%、準(zhǔn)確率92%；王陽等[11]應(yīng)用骨三相顯像對107例關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛患者感染與無菌性松動進(jìn)行鑒別，分析得出骨三相顯像對假體無菌性松動的敏感度97.1%、準(zhǔn)確率為85%。本實(shí)驗(yàn)分析得出敏感度為91.67% ，準(zhǔn)確率為88%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

由此可見，骨三相顯像對于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動具有重要診斷價(jià)值，同時(shí)骨顯像可以提示松動的確切部位也為術(shù)前對翻修假體的準(zhǔn)備以及手術(shù)的具體操作提供了重要的參考。

核醫(yī)學(xué)技術(shù)中還包括一些其他的診斷技術(shù)，例如炎性顯像和FDG-PET對無菌性松動診斷也有著較大的指導(dǎo)意義。有學(xué)者認(rèn)為相比于炎性顯像潛在的安全性問題及其復(fù)雜性以及成本問題，F(xiàn)DG-PET是一個(gè)合適的選擇[12]。但亦有學(xué)者對各種成像方法對假體無菌松動與感染的診斷的準(zhǔn)確性進(jìn)行了Meta分析，認(rèn)為雖然FDG-PET在鑒別診斷感染與松動有更高的準(zhǔn)確性及特異性，但除此之外沒有額外的優(yōu)勢，而且其價(jià)格昂貴，并不值得推廣[13,14]。

除此之外，對關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染與無菌性松動的診斷也有一些新的手段在研究實(shí)驗(yàn)當(dāng)中，并取得了可觀的進(jìn)展，例如細(xì)胞因子及分子學(xué)的診斷中的對滑液中IL-1a,IL-1,IL-6,IL-8,IL-10,IL-17,G-CSF,VEGF,ELA-2等炎性標(biāo)記物的檢查[15]，可以提高敏感度及特異度，但結(jié)果有待于進(jìn)一步的研究及推廣。

目前對于明確區(qū)分關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后無菌性松動與感染性松動從而作出明確診斷仍缺少一種快速有效的方法，我們能做到的是利用現(xiàn)有的醫(yī)療檢查手段，綜合考慮，盡可能準(zhǔn)確快速的進(jìn)行診斷，進(jìn)而為患者早期精確治療提供依據(jù)，最大限度的減輕患者的痛苦。

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