隋冉冉,胡林晢,卓明星,南善姬,吳 杰

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

玻尿酸是由葡萄胺與葡萄醛酸互相鍵結(jié)所形成之長(zhǎng)鏈狀高分子多糖體聚合物，是人體皮膚內(nèi)天然細(xì)胞間質(zhì)組成之一，目前已被廣泛地運(yùn)用于微整型，對(duì)顏面部凹陷處進(jìn)行局部填充以改變輪廓并減輕細(xì)紋[1]。我們收治一例經(jīng)眉間注射玻尿酸后致左眼失明及分水嶺腦梗死患者。雖有面部填充物質(zhì)(透明質(zhì)酸、自體脂肪)后出現(xiàn)并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道，但此例患者所致并發(fā)癥嚴(yán)重而罕見(jiàn)，特此提出報(bào)道。

1 臨床資料

患者，25歲女性，急性起病，因左眼失明伴頭痛2天入院?；颊哂谌朐呵?天經(jīng)眉間注射玻尿酸(約1.0 ml)后立即出現(xiàn)左眼失明，伴有頭痛，偶有心慌，伴有惡心。病程中無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)抽搐，無(wú)肢體活動(dòng)不靈。既往健康。入院查體：血壓130/80 mmHg，左側(cè)額部、雙側(cè)鼻翼皮膚潮紅，伴有斑片狀皮膚改變，意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，概測(cè)左眼視力減退，無(wú)光感，右眼視力正常，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑7 mm，右側(cè)瞳孔直徑4 mm，左眼對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在。余神經(jīng)系統(tǒng)查體正常。頭部MRI平掃+彌散+血管成像示：左側(cè)額葉、頂葉、枕葉多發(fā)急性或亞急性期腦梗塞，頭部MRV未見(jiàn)異常。頭頸動(dòng)脈彩超結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。心電圖未見(jiàn)明顯異常。眼科檢查：眼壓正常，見(jiàn)左側(cè)眼底“櫻桃紅”樣改變，考慮眼動(dòng)脈栓塞(左)。臨床診斷為腦栓塞、左眼動(dòng)脈栓塞，給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)、高壓氧及對(duì)癥治療?；颊呙娌科つw改變緩解，左眼視力未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，仍有間斷頭痛。治療7天后出院。6個(gè)月后隨訪(fǎng)，患者面部皮膚改變治愈，但左眼仍失明。

2 討論

據(jù)一項(xiàng)涵括了89例面部填充術(shù)出現(xiàn)不同程度眼動(dòng)脈栓塞的綜述統(tǒng)計(jì)，面部填充物質(zhì)中自體脂肪注射填充最危險(xiǎn)，透明質(zhì)酸其次，膠原蛋白居第三位，其他還包括左旋聚乳酸、羥基磷灰石、糖皮質(zhì)激素等；最危險(xiǎn)的區(qū)域依次是眉間、鼻、鼻唇溝、額部、顳部，面頰、眼部、口周[2]。填充物質(zhì)注射后發(fā)生栓塞的機(jī)制尚不完全清楚，最可能的為眼動(dòng)脈逆行栓塞機(jī)制，當(dāng)進(jìn)行填充物額部注射時(shí)，如果填充材料進(jìn)入額肌內(nèi)，可經(jīng)眶上動(dòng)脈反流進(jìn)入眼動(dòng)脈，導(dǎo)致失明；如果注射層次在皮下的額肌淺層，填充的材料可能會(huì)經(jīng)過(guò)滑車(chē)上動(dòng)脈反流入眼動(dòng)脈，栓塞視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，引起失明。國(guó)內(nèi)有過(guò)額部注射膠原蛋白致盲的報(bào)道。而國(guó)外學(xué)者 Lazzeri對(duì)此也有研究，他認(rèn)為注射材料進(jìn)入額部淺層組織的滑車(chē)上動(dòng)脈后，壓力過(guò)高，注射材料逆行至鼻背動(dòng)脈，繼續(xù)逆行至眼動(dòng)脈，停止注射時(shí)壓力減低，注射材料被壓推入視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈，導(dǎo)致失明[3]。此例患者我們考慮機(jī)制為:患者于眉間注射透明質(zhì)酸過(guò)程中損傷眼動(dòng)脈分支動(dòng)脈，在注射壓力作用下栓子經(jīng)眼動(dòng)脈分支動(dòng)脈逆行進(jìn)入眼動(dòng)脈，一部分經(jīng)眼動(dòng)脈逆流入頸內(nèi)動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)栓子隨血流進(jìn)入大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈，因透明質(zhì)酸分子直徑較小，栓塞終末血管引起分水嶺腦梗死；另一部分進(jìn)入眼動(dòng)脈的透明質(zhì)酸在注射壓力減低時(shí)，隨血流進(jìn)入視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈，引起左眼失明。

一項(xiàng)包括13例面部填充術(shù)后導(dǎo)致視力障礙的研究顯示，避免注射入皮膚的肌肉層、控制注射的壓力、減少每次注射的體積、用更細(xì)的注射器、以及以較慢的速度注射可減少眼動(dòng)脈栓塞的發(fā)生[4]。但仍有學(xué)者認(rèn)為在面部填充物質(zhì)期間使用較小的針和注射器并不能降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[5]。尚需更大樣本量的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，找到更有根據(jù)的預(yù)防措施指導(dǎo)臨床。

隨著面部微整形的流行，已有多例在眉間區(qū)域注射脂肪和透明質(zhì)酸后視力喪失的報(bào)道，雖然這種嚴(yán)重的不良事件較罕見(jiàn)，但在眉間和眼瞼區(qū)域進(jìn)行面部填充應(yīng)考慮栓塞的潛在風(fēng)險(xiǎn)[6]。在每一次注射前，都應(yīng)明確注射部位的解剖結(jié)構(gòu)；詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，排除禁忌證，最大可能地降低風(fēng)險(xiǎn)；選擇合適的注射材料，掌握正確的注射技術(shù)，做好充分的準(zhǔn)備，可以避免大多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。一旦發(fā)生視力問(wèn)題，應(yīng)停止注射。

[1]張馨豐,陳建志,蔡立泰，等．一病例報(bào)告：玻尿酸注射鼻整型術(shù)後單眼失明及兩側(cè)大腦梗塞[J]．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，30(5)：468．

[2]李小靜，易成剛．面部注射填充術(shù)血管栓塞致失明并發(fā)癥分析[J]．中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2015，24(1)：77．

[3]袁 銀，王 旭．面部注射自體脂肪致盲美容糾紛1例[J]．中國(guó)司法鑒定，2016，3：102．

[4]Chen Yanyun，Wang Wenying，Li Jipeng，et al．Fundus artery occlusion caused by cosmetic facial injections[J]．Chinese Medical Journal，2014，127(8)：1434．

[5]Ismail Sahin,Selcuk Isik．Blindness following cosmetic injections of the Face[J]．Plastic and Reconstructive Surgery，2012：738．

[6]Young Jun Kim,Sung Soo Kim,Won Kyung Song,et al．Ocular ischemia with hypotony after injection of hyaluronic Acid Gel [J]．Ophthal Plast Reconstr Surg，2011，27(6)：152．

[7]趙啟明．面部注射填充的血管并發(fā)癥及處理對(duì)策[J]．中國(guó)美容整形外科雜志，2015，26(1)：1．