李 陽，陳 洋，田 園，吳富菊

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130041)

甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism，簡稱甲減)是常見內(nèi)分泌科疾病之一，可能是由于多種原因引起的甲狀腺激素分泌不足或甲狀腺激素抵抗，研究表明甲減孕婦可能會(huì)出現(xiàn)高血壓疾病、糖尿病、早產(chǎn)、流產(chǎn)、貧血、低體質(zhì)量兒以及胎盤早剝等不良妊娠結(jié)局[1]。有研究指出妊娠期甲減是導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病發(fā)生的一個(gè)重要因素[2]。為探究兩者之間的相關(guān)性及對(duì)妊娠結(jié)局的影響，筆者回顧性分析1例妊娠期甲減并發(fā)妊娠期高血壓疾病患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，26歲，因“停經(jīng)28 5/7周，發(fā)現(xiàn)血壓升高2天”于2016-01-03入院?；颊咴衅谡?guī)孕檢，20天前出現(xiàn)雙下肢水腫，近4天水腫加重，進(jìn)展至顏面部，2天前孕檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)140/90 mmHg，門診以妊娠期高血壓疾病-輕度子癇前期收入院。入院查體:T 36.5℃，P 72次/min，R 19次/min，BP 128/86 mmHg，精神不振、表情淡漠、面色萎黃，全身水腫，顏面為著。給予硫酸鎂解痙、丹參改善微循環(huán)、監(jiān)測血壓等對(duì)癥治療。入院提檢相關(guān)檢查及檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：B型鈉尿肽 354.0 pg/ml，肌酸激酶 412 U/L，乳酸脫氫酶 249 U/L，a-羥丁酸脫氫酶 204 U/L，尿素氮 7.46 mmol/L，肝功：總蛋白 48.7 g/L，白蛋白 27.9 g/L，尿常規(guī)：尿蛋白(+++)。請(qǐng)心血管內(nèi)科會(huì)診，提檢胸腔積液檢查提示：雙側(cè)胸腔積液。心臟彩超：主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，心包積液(少量)，EF：58%。請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診提檢相關(guān)腎功能檢查，未見明顯異常?；颊咦栽V既往有甲狀腺炎病史，孕期未行甲功檢查，入院提檢甲功三項(xiàng)回報(bào)：游離T3 0.75 pmol/L，游離T4 4.57 pmol/L，高靈敏促甲狀腺素 146.874 mIu/L。請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，給予口服優(yōu)甲樂50 μg治療，提檢甲功8項(xiàng)。補(bǔ)充臨床診斷：甲狀腺功能減退、低蛋白血癥、胸腔積液、心包積液，給予高蛋白飲食、補(bǔ)充白蛋白及適當(dāng)利尿等對(duì)癥治療?；颊哂?月6日出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短等癥狀，于1月8日出現(xiàn)呼吸略困難、頭暈等癥狀，于1月9日呼吸困難加重，不能平臥，請(qǐng)胸外科會(huì)診建議行胸腔穿刺引流胸腔積液，遂于超聲引導(dǎo)下留置胸腔引流管，呼吸困難癥狀未見明顯緩解?；颊叱霈F(xiàn)血壓進(jìn)一步升高、呼吸困難加重、低氧血癥(脈氧飽和度波動(dòng)在70%-80%)、不能平臥等心功能不全表現(xiàn)，遂行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩一男性活嬰，(身長32 cm，重1090 g，新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分8分，5分鐘評(píng)分9分)，早產(chǎn)兒送至新生兒科，患者轉(zhuǎn)至ICU科后續(xù)治療。1月10日甲功8項(xiàng)結(jié)果回報(bào)：三碘甲腺原氨酸(TT3) 0.61 nmol/L，甲狀腺素 38.40 nmol/L，游離T3 1.05 pmol/L，游離T4 3.97 pmol/L，甲狀腺球蛋白 2.57 ng/ml，甲狀腺球蛋白抗體 >500.0 U/mL，高靈敏促甲狀腺素 >150.000 mIu/L，甲狀腺過氧化物酶抗體 >1300.0 U/ml。請(qǐng)內(nèi)分泌科繼續(xù)會(huì)診，調(diào)整優(yōu)甲樂用量至75 μg/日。于ICU科繼續(xù)給予：①補(bǔ)充蛋白，適當(dāng)利尿治療。②監(jiān)測甲功，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌會(huì)診，調(diào)整甲狀腺激素用量。③監(jiān)測血壓，給予丹參改善微循環(huán)，口服降壓藥物治療?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，行胸部X線片提示：肺部感染可能性大。請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診后給予抗感染、止咳祛痰等對(duì)癥治療，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診調(diào)整優(yōu)甲樂用量至100 μg/d。1月12日患者病情減輕轉(zhuǎn)回產(chǎn)科繼續(xù)治療，1月15日患者生命體征平穩(wěn)，全身水腫明顯減輕，無咳嗽、咳痰等癥狀，給予辦理出院手續(xù)，術(shù)后42天回訪，產(chǎn)后恢復(fù)良好，血壓控制平穩(wěn)，繼續(xù)于本院內(nèi)分泌科繼續(xù)調(diào)整優(yōu)甲樂用量。

2 討論

2.1甲狀腺功能減退并發(fā)妊娠期高血壓疾病發(fā)病機(jī)制妊娠合并甲減是繼妊娠期糖尿病后第二大內(nèi)分泌疾病，有研究表明我國妊娠期甲減的患病率約為4%-10%左右[3]。國外研究發(fā)現(xiàn)[4,5]，妊娠期甲狀腺功能減退會(huì)增加妊娠期高血壓疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)劉文萃[6]也有相似的報(bào)道。甲減孕婦合并妊娠期高血壓疾病的發(fā)生原因尚未完全闡明，其原因可能一方面與甲減引起患者脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)，楊露等[7]研究報(bào)道指出甲狀腺激素具有促進(jìn)脂肪分解、降低血中總膽固醇水平的功能，而血脂紊亂、胰島素抵抗、動(dòng)脈粥樣硬化的形成又與妊娠期高血壓的發(fā)生相關(guān)，因此甲減孕婦脂質(zhì)代謝紊亂促進(jìn)妊娠期高血壓的發(fā)生；另一方面與甲減引起血漿蛋白合成減低有關(guān)，楊淑莉等[8]研究報(bào)道指出甲狀腺激素能夠促進(jìn)肝臟合成及分泌清蛋白、載脂蛋白及部分球蛋白的作用，同時(shí)還能夠與肝臟細(xì)胞核內(nèi)的受體進(jìn)行結(jié)合，促進(jìn)肝臟分泌蛋白的作用，因此當(dāng)發(fā)生甲減時(shí)會(huì)導(dǎo)致肝臟合成蛋白的能力顯著降低，從而引起血漿膠體滲透壓降低，血容量升高，最終引起高血壓。從臨床癥狀上分析，原發(fā)性甲減患者中有心率減慢、心輸出量降低等臨床癥狀，心輸出量降低，血液不能正?；亓魅胄呐K進(jìn)行交換，出現(xiàn)血壓升高的表現(xiàn)。因此一方面甲減在臨床癥狀如心率減慢、心輸出量降低等方面促進(jìn)妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，另一方面是由于甲減所致的甲狀腺激素分泌不足引起蛋白合成障礙及脂質(zhì)代謝紊亂參與了妊娠期高血壓疾病的發(fā)生與發(fā)展。

2.2甲狀腺功能減退并發(fā)妊娠期高血壓疾病對(duì)妊娠結(jié)局的影響有研究指出妊娠期高血壓疾病孕婦的胎盤血管受到滋養(yǎng)細(xì)胞過度侵蝕引起子宮一胎盤循環(huán)灌注不足，胎兒的營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，胎兒生長發(fā)育遲緩，增加早產(chǎn)兒、低體重兒和新生兒窒息發(fā)生率[9]，對(duì)于病情較嚴(yán)重的孕產(chǎn)婦可引起孕產(chǎn)婦子癇抽搐、昏迷、甚至死亡等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。甲狀腺激素可以調(diào)節(jié)生長發(fā)育，調(diào)節(jié)能量代謝、促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的成熟，特別是在胎兒以及幼兒時(shí)期甲狀腺激素的缺少會(huì)使得胎兒的大腦組織受到損害，進(jìn)而出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩[10]，因此當(dāng)妊娠期高血壓疾病孕婦發(fā)生甲減時(shí)，胎兒缺乏甲狀腺素，造成大腦發(fā)育不良，智力發(fā)育障礙，先天畸形等發(fā)生率增加。倪莉佳[11]等研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓疾病合并甲狀腺異常會(huì)增加妊娠期高血壓疾病孕婦中早產(chǎn)、低體重兒和新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本病例患者甲減較重，并發(fā)妊娠期高血壓-輕度子癇前期，出現(xiàn)胸腔積液、心包積液、射血分?jǐn)?shù)減低，全身重度水腫，低氧血癥，不能平臥等心功能不全表現(xiàn)，新生兒極早早產(chǎn)、低體重兒等不良妊娠結(jié)局。

譚娟[12]等人報(bào)道指出，患有甲減的孕婦在孕前或早孕期給予L-T4治療可以降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率，改善母嬰妊娠結(jié)局，反之如果妊娠期甲減如果沒有得到及時(shí)、有效的治療，孕婦已出現(xiàn)血脂代謝紊亂、肝腎功能損害，可能會(huì)誘發(fā)妊娠期高血壓疾病或促使病情進(jìn)一步加重。綜上所述本例未及時(shí)處理原因在于對(duì)妊娠合并甲狀腺功能減退認(rèn)識(shí)不足，未在孕早期孕檢及時(shí)發(fā)現(xiàn)，至孕晚期發(fā)生妊娠期高血壓；應(yīng)采集病史，并對(duì)其病史、癥狀、體征、輔助檢查，做系統(tǒng)全面的分析，忌過于武斷，減少誤診或漏診。

[1]馬淑琴，郭 媛，納 娟． 妊娠合并甲狀腺功能減退癥對(duì)妊娠結(jié)局的影響及藥物替代治療的效果評(píng)價(jià)[J]．寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2016，38(5):475.

[2]董春艷.甲狀腺功能減退與妊娠期高血壓疾病關(guān)系探討[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(57):214.

[3]顧 穎，崔兆輝，朱云龍．優(yōu)甲樂替代療法對(duì)妊娠合并甲狀腺功能減退癥患者母嬰妊娠結(jié)局的影響[J].中國婦幼保健，2016，31(7):1403.

[4]Wilson KL,Casey BM,McIntire DD,et al.Subclinical Thyroid Disease and the Incidence of Hypertension in Pregnancy[J].Obstetrics & Gynecology,2012,119(2,Part 1):315.

[5]Plowden TC,Schisterman EF,Sjaarda LA,et al.Subclinical hypothyroidism and thyroid autoimmunity are not associated with fecundity,pregnancy loss or live birth[J].J Clin Endocrinol Metab,2016,101(6):2358.

[6]劉文萃,翟斯文,劉 麗.不同嚴(yán)重程度HDCP患者孕晚期甲狀腺功能水平的差異[J].中國婦幼健康研究,2017,28(09):1099.

[7]楊 露,徐晶晶,楊林東,等.妊娠期高血壓疾病與甲狀腺功能異常的相關(guān)性分析[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2016,8(11):59.

[8]楊淑莉,賈 妍,孫曉春,等.妊娠期甲狀腺功能減退癥與妊娠期高血壓關(guān)系的研究[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2017,21(09):1573.

[9]Cantu J,Clifton R,Roberts J,et al.Laboratory Abnormalities in Pregnancy-Associated Hypertension Frequency and Association With Pregnancy Outcomes[J].Obstetrics and Gynecology,2014,124(5):933.

[10]吳素萍．妊娠期甲狀腺功能減退癥與妊娠期高血壓的關(guān)系研究[J]．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013,21(07)：77.

[11]倪莉佳,伊 芳.甲狀腺功能對(duì)妊娠期高血壓孕婦妊娠結(jié)局的影響[J].中國婦幼健康研究,2015,26(06):1248.

[12]譚 娟,張璟璐.妊娠期甲狀腺功能減退癥對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(20):44.