江巧梨,張景鳳,劉樹軍,許 帥,鄒洪斌*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科,吉林 長春130041；2.長春市口腔醫(yī)院)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是慢性自身免疫性疾病,表現(xiàn)為免疫耐受功能異常,T、B、NK細胞功能障礙及細胞炎癥因子異常激活,造成體內(nèi)多系統(tǒng)多器官自身免疫反應(yīng),出現(xiàn)大量自身抗體和免疫復(fù)合物難以被清除[1],若累積中樞神經(jīng)系統(tǒng)稱神經(jīng)精神狼瘡又稱狼瘡性腦病(NPSLE)。狼瘡性腦病的臨床表現(xiàn)最常見的是癲癇和輕微精神異常,是患者最常見的死亡原因之一,多發(fā)生于SLE的活動期,發(fā)生于癥狀緩解階段的報道較少見[2]。狼瘡性腦病患者臨床表現(xiàn)越少則預(yù)后越好,出現(xiàn)癲癇、顱內(nèi)高壓、偏頭痛者臨床治療有效率亦較高[3],本例狼瘡性腦病發(fā)生于癥狀緩解階段,通過大劑量激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療獲得了良好的治療效果。因此早期診斷及時有效的治療對預(yù)后至關(guān)重要。

1 臨床資料

患者女,28歲,因皮疹14天,發(fā)熱7天,發(fā)現(xiàn)白細胞減少、貧血6天于2016-10-17就診于我院血液科,給予對癥抗過敏、消炎及激素(80 mg/日)治療,發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn),皮疹緩解不明顯,化驗ANA譜 核糖核蛋白U1RNP抗體 陽性(+++),史密斯抗體 陽性(++),核小體抗體 陽性(++),組蛋白抗體 陽性(++),核糖體P蛋白抗體 陽性(++),抗雙鏈DNA(EIA) 283 IU/ml,抗心磷脂抗體測定 >120 U/ml,ANA篩查1∶1 000。補體 C3 42.9 mg/dL,C412.8 mg/dL。ESR 89 mm/1 h。于2016-10-20轉(zhuǎn)入我科。既往：體健。查體：體溫36.8℃,脈搏86次/分,呼吸19次/分,血壓120/80 mmHg。一般狀態(tài)可,神志清楚,對答切題,查體配合。顏面部及全身突出于皮膚表面無疼痛及癢感的皮疹。住院期間給予激素(60 mg/日)及羥氯喹(0.2 g BID)治療,患者皮疹較前減少、顏色變淺、未再出現(xiàn)發(fā)熱好轉(zhuǎn)出院,出院后給予美卓樂(40 mg/日)及羥氯喹(0.2 gBID)口服。

2016-11-14出現(xiàn)抽搐1次,表現(xiàn)為雙上肢抽搐,意識障礙,持續(xù)時間約20 min后自行緩解,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭部CT未見異常,核磁共振示：左側(cè)額葉點狀異常信號,考慮腦白質(zhì)病變,腦皮質(zhì)萎縮。2016-11-15第二次就診于我科。入院后查體：體溫36.5℃,血壓130/80 mmHg,一般狀態(tài)可,神智正常,皮疹較上次入院時好轉(zhuǎn)。再次查ANA譜 核糖核蛋白U1RNP抗體 陽性(+++),史密斯抗體 陽性(+),核小體抗體 陽性(+),組蛋白抗體 陽性(+),核糖體P蛋白抗體 陰性,抗雙鏈DNA(EIA) <200 IU/ml,抗心磷脂抗體測定 69U/ml,ANA篩查1∶1 000。補體 C3 45.8 mg/dL,C411 mg/dL。ESR 35 mm/1h。腦電圖：枕部導(dǎo)聯(lián)示低至中波幅8-9波/秒的慢α波及活動,波形尚整,調(diào)節(jié)欠佳。入院3天未再出現(xiàn)抽搐,出院后繼續(xù)口服藥物治療。

2016-11-22患者因再次出現(xiàn)抽搐就診于我院。入院前當(dāng)天早晨6:00抽搐1次,持續(xù)時間約10 min,發(fā)作時意識不清,雙眼上翻,伴四肢強直,尿便失禁。入院后查體：體溫：36.5℃,脈搏：80次/分,呼吸：19次/分,血壓：110/70 mmHg。神志清楚,對答尚切題,查體配合。雙眼瞳孔等大等圓,對光反射正常,眼球運動各方向不受限,視野檢查正常。聽力正常,鼻無出血,各鼻竇區(qū)無壓痛,神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。入院后9:00再次發(fā)作1次,抽搐后朦朧狀態(tài),并逐漸出現(xiàn)智力、認知力、記憶力減退,對答不切題。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。實驗室檢查：ESR 87 mm/1 h,ANA譜 核糖核蛋白U1RNP抗體 陽性(+++),史密斯抗體 陽性(+),核小體抗體 陽性(+),組蛋白抗體 陽性(+),核糖體P蛋白抗體 陰性,抗雙鏈DNA(EIA) <200 IU/ml,抗心磷脂抗體測定 <12 U/ml,ANA篩查1∶1 000。補體 C3 54.9 mg/dL,C414.4 mg/d。腦電圖：α波形態(tài)欠整,調(diào)節(jié)差,可見大量α波解體,α控制欠完全,異常腦電圖。頭部MRI彌散成像可見右側(cè)腦溝回較左側(cè)信號高?？紤]：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腦病、繼發(fā)性癲癇。治療經(jīng)過：給予苯巴比妥(0.1 g Q12H)、卡馬西平(0.1g BID)控制抽搐治療,同時給予激素沖擊(1 g×3天)、人免疫球蛋白(20 g×3天)；第1次激素沖擊治療后給予環(huán)磷酰胺沖擊(1 g×1天),第5天再次給予激素(1 g×3天),未激素沖擊治療時激素(60 mg/日)靜點。患者入院后共出現(xiàn)抽搐2次,自入院第3天后未再出現(xiàn)抽搐,住院期間患者智力、認知力、記憶力較前好轉(zhuǎn),此次患者住院22天,好轉(zhuǎn)出院。

患者出院后繼續(xù)口服藥物及定期激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療,隨訪中(2017-08-01)血常規(guī)、補體、免疫球蛋白、血沉均正常,智力、認知力、記憶力恢復(fù)。

2 討論

目前狼瘡性腦病尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準,腦脊液檢查、腦電圖、影像學(xué)等亦無特異性,SLE患者出現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀,排除繼發(fā)性顱內(nèi)病變、精神病等可診斷為NPSLE,早期診斷及時有效的治療,可改善預(yù)后,降低死亡率。

對于病情嚴重的狼瘡性腦病患者不應(yīng)因擔(dān)心激素不良反應(yīng)而延誤治療[4],應(yīng)及時給予激素及免疫抑制劑沖擊治療,阻止病情進展,挽救患者生命。本例SLE患者發(fā)病較快,從出現(xiàn)狼瘡皮膚損害到嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不到2月,病情進展迅速,入住我科后及時給予大劑量激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療。同時給予人免疫球蛋白,誘導(dǎo)靶細胞凋亡、中和致病抗體、抑制B細胞增殖分化、減少抗體產(chǎn)生；苯巴比妥及卡馬西平抗抽搐等對癥治療,才使患者病情得到控制。體內(nèi)難以清除的抗體及免疫復(fù)合物可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)皮細胞損傷,同時由于抗磷脂抗體的存在,血栓傾向等導(dǎo)致腦靜脈系統(tǒng)血栓形成[5],導(dǎo)致癲癇發(fā)作、頭痛、意識障礙等腦病相關(guān)癥狀的發(fā)生。目前大劑量糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺仍是NPSLE患者的主要治療手段。

狼瘡性腦病的治療是基于SLE的治療,除基礎(chǔ)激素和免疫抑制劑外,還可給予①高壓氧治療：高壓氧治療能降低顱內(nèi)壓、增加腦組織血氧供給、建立有效的側(cè)支循環(huán),改善腦組織代謝,緩解腦組織異常放電,促進腦電活動恢復(fù),減輕精神癥狀[6]。②血漿置換：能快速清除與發(fā)病機制有關(guān)的自身免疫抗體、免疫復(fù)合物、各種致病炎癥因子,阻斷血漿中各種有害成分對神經(jīng)系統(tǒng)的損害[7],但并不是根治的方法,不能減少免疫原性物質(zhì)的產(chǎn)生,只能暫時緩解癥狀,延緩疾病進展。③免疫吸附：是將DNA固定在載體上制成吸附柱,根據(jù)抗原-抗體作用特異性清除抗-DNA抗體及免疫球蛋白,免疫吸附聯(lián)合激素可迅速控制活動性狼瘡,是治療重癥SLE的一種新技術(shù)、新療法[8]。④生物制劑：如抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸(NAC),SLE的發(fā)病與器官損害與氧化應(yīng)激失衡有關(guān),NAC能夠改善SLE導(dǎo)致的氧化應(yīng)激狀態(tài),減輕狼瘡的病情活動及組織器官損害[9]；利妥昔單抗,是特異性針對B淋巴細胞表面CD20抗原的人鼠嵌合單克隆抗體,可作用于B細胞膜表面糖蛋白CD20,介導(dǎo)細胞溶解效應(yīng),定向清除B細胞[10,11]。⑤低劑量的IL-2：最新研究低劑量的IL-2可內(nèi)源性的抑制狼瘡患者體內(nèi)過度活躍的免疫反應(yīng),減少自身抗體對臟器組織的攻擊,通過多種免疫機制下調(diào)過度活躍的免疫系統(tǒng)[12]。⑥另外還有干細胞移植,顯微手術(shù)治療癲癇等。雖然目前聯(lián)合激素及免疫抑制劑治療狼瘡的方法多樣,但大多缺乏大規(guī)模臨床試驗驗證,仍處于進一步探索中。

NPSLE的治療仍是目前的難題,需繼續(xù)總結(jié)臨床治療過程中的經(jīng)驗,希望本例發(fā)生于癥狀緩解階段狼瘡性腦病患者的治療能為今后狼瘡性腦病的治療提供指導(dǎo)意義,降低狼瘡腦病的死亡率。

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