黃鑫宇，杜園園

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130041； 2.上海市美萊醫(yī)療美容醫(yī)院，上海200000)

老年性上瞼下垂為常見的退行性疾病，表現(xiàn)為漸進(jìn)性的眼瞼下垂，遮擋視線，而且影響外觀，對(duì)患者的工作及生活都帶來不利影響。過去易將該病診斷為單純性上瞼皮膚松弛而未得到重視。近年來隨著生活水平和質(zhì)量的提高，因該病就診的老年患者逐漸增多，但臨床表現(xiàn)為上眼瞼下垂的疾病較多，治療方法各異，因此加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)尤為重要。老年性上瞼下垂為腱膜性的，隨著年齡的增長(zhǎng)，提上瞼肌腱膜具有斷裂或裂開形成裂孔的可能性，手術(shù)是目前治療該疾病的有效手段。我們對(duì)2013年10月至2016年10月就診于我科的老年性上瞼下垂患者進(jìn)行手術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組56例，女38例，男18例，年齡60-78歲，21例為單眼，35例為雙眼。上瞼下垂量為2-5 mm，提上瞼肌肌力有7例為5-7 mm，其余均≥8 mm，Bell(+)。所有患者青年時(shí)期均無上瞼下垂，無眼部外傷及手術(shù)史，排除單純眼瞼皮膚松弛，排除重癥肌無力等。

所有手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，對(duì)于高血壓病、糖尿病等慢性疾病患者積極治療原發(fā)病，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前1周停用抗血小板聚集的藥物，防止術(shù)后出血。

術(shù)眼上瞼劃線，按上瞼皮膚松弛的比例設(shè)計(jì)去除皮膚的量。用2%利多卡因(含1/10000鹽酸腎上腺素)分別行皮膚及結(jié)膜面局部浸潤(rùn)麻醉。沿設(shè)計(jì)的重瞼線全層切開眼瞼皮膚，分離眼輪匝肌并暴露瞼板全長(zhǎng)。根據(jù)患者提上瞼肌腱膜情況選擇不同的手術(shù)方法：①術(shù)中見提上瞼肌腱膜松弛，無斷裂或缺損，沿瞼板上緣平行剪斷提上瞼肌腱膜和Müller′s肌，于Müller′s肌與結(jié)膜之間向上分離至適當(dāng)位置，將提上瞼肌-Müller′s肌復(fù)合體固定于相應(yīng)位置的瞼板上，并剪除多余的提上瞼肌-Müller′s肌復(fù)合體組織；②術(shù)中見提上瞼肌腱膜有裂孔或或缺損，直接將裂孔或斷裂處縫合于瞼板；③術(shù)中見提上瞼肌腱膜斷裂、提上瞼肌后縮，將提上瞼肌下移并固定于瞼板上。所有患者均不打開眶隔，不切斷提上瞼肌內(nèi)外角及節(jié)制韌帶，所有步驟均在充分止血、視野清晰的情況下進(jìn)行?？紤]到老年人眼輪匝肌功能減弱，閉眼功能欠佳，為避免術(shù)后眼瞼閉合不全，術(shù)中做到略欠矯的狀態(tài)。縫合皮膚切口，形成重瞼。術(shù)畢術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏，必要時(shí)下瞼吊線使眼瞼閉合，術(shù)眼繃帶加壓包扎24 h，一周后拆除眼瞼縫線。

對(duì)所有手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月至3年的復(fù)診及觀察隨訪，56例患者上瞼下垂基本矯正，雙眼高度基本對(duì)稱，重瞼弧度良好，無眼瞼內(nèi)、外翻，瞼裂閉合良好，無暴露性角膜炎發(fā)生。

2 討論

隨著年齡的增長(zhǎng)，人體各個(gè)結(jié)構(gòu)及機(jī)能都會(huì)發(fā)生退行性的改變，當(dāng)提上瞼肌腱膜出現(xiàn)薄弱、缺損或斷裂時(shí)便會(huì)發(fā)生上瞼下垂。此外，松弛的眼瞼皮膚和眶隔等會(huì)導(dǎo)致眼瞼的負(fù)重增加[1]，也會(huì)加重腱膜的損傷。臨床上，老年性上瞼下垂易與上瞼皮膚松弛、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、重癥肌無力等疾病混淆，尤其是上瞼皮膚松弛，一旦診斷錯(cuò)誤，導(dǎo)致手術(shù)方式選擇有誤，使得手術(shù)效果不甚理想。因此進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前檢查與診斷尤為重要。

人類眼部皮膚較薄且敏感，是人體所有器官中最易衰老的，臨床表現(xiàn)為：①眼瞼皮膚彈性降低，皺紋增加，提拉后恢復(fù)緩慢；②受重力作用眼瞼皮膚下墜，形成“三角眼”，嚴(yán)重者遮擋視力；③部分重度患者松弛的上瞼緣向下壓迫睫毛形成倒睫；④部分患者伴發(fā)眶隔松弛，眶隔脂肪膨出，上眼瞼凹陷；⑤伴發(fā)眉部下垂。單純上瞼皮膚松弛極易被誤診為老年性上瞼下垂而行相關(guān)手術(shù)治療。然而此類患者的提上瞼肌肌力一般正常，結(jié)構(gòu)也沒有破壞，與老年性上瞼下垂有著本質(zhì)的區(qū)別。

動(dòng)眼神經(jīng)支配提上瞼肌使瞼裂開大，當(dāng)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹時(shí)患者可表現(xiàn)為上瞼下垂。但動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的患者多有很明確的外傷、手術(shù)或顱內(nèi)疾病等病史，且多為單側(cè)發(fā)病，除有患眼上瞼下垂外，患者多伴有眼外肌麻痹、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙或瞳孔大小的改變，易于診斷。

重癥肌無力為累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，為全身性疾病，起病隱匿，呈慢性發(fā)展?；颊叨嗍紫瘸霈F(xiàn)上瞼下垂，其他眼肌也可累及。多為雙側(cè)發(fā)病，但也有患者為雙眼交替出現(xiàn)下垂的癥狀。詳細(xì)詢問病史，患者多有晨輕暮重的癥狀，藥理學(xué)檢查新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，以此可與老年性上瞼下垂行鑒別診斷。

近年來隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，越來越多的老年患者就診要求行改善治療。但與年輕人相比，老年患者對(duì)美容效果要求不高，很多患者及家屬不能接受術(shù)前術(shù)后有太大變化，而僅以改善眼瞼功能及提高生活質(zhì)量為主。這就要求我們術(shù)前能與患者及家屬充分溝通，以期在術(shù)后結(jié)果上得到理解與認(rèn)同。老年性上瞼下垂患者提上瞼肌腱膜脂肪變性、膠原纖維分裂[2,3]，但提上瞼肌肌力一般正常[4]。即使表現(xiàn)為重度上瞼下垂，提上瞼肌肌力仍較好。我們?cè)谛g(shù)中也發(fā)現(xiàn)患者的提上瞼肌腱膜變長(zhǎng)、變薄、松弛，有的患者出現(xiàn)了裂孔，還有的患者瞼板光滑，提上瞼肌腱膜部分或全部從瞼板上斷裂。因此術(shù)中我們根據(jù)患者提上瞼肌腱膜的不同情況，選擇不同的手術(shù)方法，術(shù)后結(jié)果較理想[5]。此外，在術(shù)前檢查時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，大部分的老年性上瞼下垂患者上瞼區(qū)凹陷，上瞼變薄，這與提上瞼肌腱膜損傷后，提上瞼肌牽拉眶隔脂肪向眶深部后退有關(guān)[6]。術(shù)中向下牽拉提上瞼肌腱膜并固定于瞼板后，眶隔脂肪隨之下移，上瞼區(qū)的凹陷也得以矯正。

由于隨著年齡的增長(zhǎng)眼瞼皮膚也發(fā)生改變，細(xì)胞脫水，皮膚變薄，彈性降低，切口愈合能力減退，這就導(dǎo)致老年人術(shù)后眼瞼腫脹嚴(yán)重、恢復(fù)較慢，因此如何減輕術(shù)中的損傷程度、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為術(shù)式選擇的關(guān)鍵[7]。由于老年人與年輕人相比眶隔脂肪含量減少，因此根據(jù)患者自身情況，術(shù)中盡量不打開眶隔、不去除脂肪，既能減少組織的損傷，又能保證上眼瞼的飽滿程度；因老年性上瞼下垂的損傷部位在提上瞼肌腱膜，術(shù)中不打開提上瞼肌內(nèi)外角，僅根據(jù)提上瞼肌腱膜的損傷程度選擇不同術(shù)式，在減少組織損傷的同時(shí)也縮短了手術(shù)的時(shí)間。

綜上所述，對(duì)于老年性上瞼下垂患者術(shù)前要仔細(xì)進(jìn)行全身檢查，排除不適宜進(jìn)行手術(shù)治療的系統(tǒng)性疾病，排除上瞼皮膚松弛、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、重癥肌無力等表現(xiàn)為上眼瞼下垂的其他疾病。根據(jù)不同患者提上瞼肌腱膜的情況，選擇不同的手術(shù)方式，減少術(shù)中損傷及手術(shù)時(shí)間，以達(dá)到更好的手術(shù)效果。

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