王玨 陳廉杰 蘇若楠 李孔盈 王千文 周栩

鼻是面中部最突出的器官，即使微小的缺損也非常明顯，嚴(yán)重影響患者身心健康。因此，以盡可能小的損傷恢復(fù)鼻部正常的三維輪廓一直是整形外科關(guān)注的焦點(diǎn)。在眾多的修復(fù)方法中，額部皮瓣因其質(zhì)地、顏色與鼻部匹配，血供豐富，質(zhì)地堅(jiān)韌，被認(rèn)為是修復(fù)鼻缺損最理想的皮瓣之一[1]。但因其較鼻部皮膚更厚，從二維平面到三維立體的轉(zhuǎn)變并不容易，額部皮瓣在鼻缺損治療中的運(yùn)用仍需不斷改進(jìn)[2]。2010年3月至2019年10月，我們利用額部皮瓣對(duì)11例鼻缺損患者進(jìn)行修復(fù)重建，取得良好效果，具體報(bào)道如下。

1 一般資料

本組共11例，男性4例，女性7例，年齡17～45歲(平均27歲)。缺損部位：鼻翼5例、鼻尖4例、鼻背2例。原因：先天性2例，外傷性7例，醫(yī)源性2例。

2 手術(shù)方法

2.1 皮瓣設(shè)計(jì)

按缺損部位與范圍，在中線(xiàn)旁約1.5～2.0 cm，設(shè)計(jì)以對(duì)側(cè)滑車(chē)上動(dòng)脈為蒂的額部皮瓣，遠(yuǎn)端瓣區(qū)的大小、形狀以與缺損相適應(yīng)為準(zhǔn)，皮瓣避免攜帶毛發(fā)。

2.2 一期手術(shù)

沿標(biāo)記切口線(xiàn)由遠(yuǎn)及近自額肌下掀起皮瓣，遠(yuǎn)端(覆蓋鼻小柱或鼻翼緣處)保留真皮下血管網(wǎng)，去除全部皮下脂肪和額肌。將皮瓣旋轉(zhuǎn)至缺損處，創(chuàng)緣直接拉攏縫合。蒂部背側(cè)不縫合，以減小對(duì)皮瓣血運(yùn)的影響。本組患者均予以暴露，碘仿紗布覆蓋，每3～4 d換藥1次。額部供區(qū)：1例患者瓣葉供區(qū)難以直接縫合，行鎖骨上凹植皮，余10例供區(qū)均予直接縫合。皮瓣遠(yuǎn)端覆蓋缺損區(qū)部分的額肌及多余皮下脂肪被剪除，保留真皮下網(wǎng)狀血管層，對(duì)于襯里缺損的患者，行游離中厚皮片移植，術(shù)后鼻腔內(nèi)放置軟膠管支撐(圖1)。

a：切除鼻翼病灶；b：設(shè)計(jì)額部皮瓣；c：制備皮瓣；d：皮瓣覆蓋創(chuàng)面，鼻腔襯里植皮A: The lesion of alar was excised; B: Frontal skin flap was designed; C: Skin flap was elevated; D: Skin flap was used to cover the wound, and skin graft was performed in nasal cavity village圖1 鼻翼病灶切除與皮瓣制備Fig. 1 Resection of nasal alar lesion and preparation of skin flap

2.3 二期手術(shù)

一期術(shù)后3～4周進(jìn)行。切斷皮瓣蒂部，將蒂部近端展平、修剪后還納至額部，恢復(fù)眉間距離，兩側(cè)眉對(duì)稱(chēng)，在眉間形成倒“V”形瘢痕，模擬眉間褶皺(圖2)。

a：正面；b：右斜面；c：右側(cè)面；d：抬頭位A: Frontal position; b: Right oblique position; c: Right lateral position; d: Head up position圖2 皮瓣斷蒂，蒂部近端展平、修剪后還納至額部Fig. 2 The pedicle of the flap was cut off, and the proximal end of the pedicle was flattened and trimmed to the forehead

2.4 三期手術(shù)

二期手術(shù)3個(gè)月后，將皮瓣近端掀起，根據(jù)軟骨的缺損情況，取一側(cè)耳甲腔軟骨修剪成適當(dāng)形狀植于鼻尖、鼻翼、鼻小柱處，涉及軟三角的缺損，也要將軟骨植入鼻小柱，重塑外鼻形態(tài)。軟骨塑形滿(mǎn)意后將皮瓣縫回原處，鼻腔內(nèi)放置軟膠管支撐(圖3)。

3 結(jié)果

11例患者中，10例患者皮瓣成活良好，僅1例患者在皮瓣轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)靜脈回流障礙，經(jīng)微循環(huán)擴(kuò)張及局部針刺減壓后緩解。所有患者術(shù)后隨訪(fǎng)2年，鼻外形、色澤及功能恢復(fù)良好，效果滿(mǎn)意，供區(qū)瘢痕不明顯；1例因額部供區(qū)直接縫合眉毛暫時(shí)性上移，術(shù)后2年時(shí)已下降至正常。

4 典型病例

患者，男，38歲，鼻翼鱗狀細(xì)胞癌。以瘤體周?chē)仔约t暈為界，預(yù)留約1.0 cm安全邊界，切除病變，將上、下、左、右、基底部切緣組織送術(shù)中冰凍，確保徹底切除被腫瘤浸潤(rùn)的皮下組織、軟骨膜及軟骨組織。將病變切除后，缺損邊緣修整為規(guī)則的圓弧狀，取對(duì)側(cè)滑車(chē)上動(dòng)脈蒂額部皮瓣翻轉(zhuǎn)修復(fù)缺損部，供區(qū)直接縫合，襯里中厚皮瓣移植；二期斷蒂，蒂部近端回納額部；三期皮瓣修薄，耳軟骨移植再造鼻翼。術(shù)后隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，鼻翼、鼻翼溝、鼻尖、鼻小柱等結(jié)構(gòu)塑性良好，患者對(duì)鼻形態(tài)滿(mǎn)意(圖4)。

患者，女，39歲，外傷性鼻尖缺損外院修復(fù)后1年。一期行額部旁正中皮瓣修復(fù)鼻尖；二期斷蒂，蒂部近端還納額部，形成倒“V”形褶皺；三期皮瓣修薄，耳軟骨移植再造鼻尖。術(shù)后隨訪(fǎng)2年，鼻尖形態(tài)良好，瘢痕不明顯，患者對(duì)再造鼻形態(tài)滿(mǎn)意(圖5)。

a、b、c、d：術(shù)前正面、抬頭位、左斜位及右斜位影像；e、f、g、h：術(shù)后7個(gè)月正面、抬頭位、左斜位及右斜位影像 a, b, c, d: Preoperative frontal, head up, left oblique and right oblique images; e, f, g, h: Frontal, head up, left oblique and right oblique images 7 months after operation圖5 典型病例2Fig. 5 Typical case 2

5 討論

額部皮瓣血供十分豐富，主要由橫向的顳淺動(dòng)脈額支和縱向的滑車(chē)上動(dòng)脈及眶上動(dòng)脈供應(yīng)。本組選用以滑車(chē)上動(dòng)脈為蒂的旁正中皮瓣，該血管從滑車(chē)上切跡出眼眶后，向上走行于距中線(xiàn)約1.5～2.0 cm的額部，在額部下2/3段走行于額肌內(nèi)，在額部上1/3段直至發(fā)際線(xiàn)走行于皮下脂肪淺層緊靠真皮的位置[2-3]，為額部皮瓣遠(yuǎn)端修薄提供了理論基礎(chǔ)。李青峰等[4]發(fā)現(xiàn)與滑車(chē)上動(dòng)脈同走向的皮質(zhì)出現(xiàn)在眶緣上1.0～2.0 cm的位置，且與對(duì)側(cè)有交通支。這表明在手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)無(wú)需拘泥于滑車(chē)上動(dòng)脈主干的淺行位置，可以更大范圍獲取遠(yuǎn)端真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣，有利于再造鼻尖、鼻小柱、鼻翼等精細(xì)結(jié)構(gòu)。

有研究?jī)A向于選擇同側(cè)額部皮瓣修復(fù)鼻缺損。Sanniec等[5]認(rèn)為，對(duì)側(cè)額瓣遠(yuǎn)端部分基于隨機(jī)血供，且侵犯了對(duì)側(cè)額區(qū)，不利于未來(lái)可能需要進(jìn)行的對(duì)側(cè)鼻缺損修復(fù)手術(shù)，而同側(cè)額瓣保留軸向血供，血供更為可靠。Menick等[6]認(rèn)為，同側(cè)額瓣與缺損部位的距離較短，易于修復(fù)。但是，我們認(rèn)為同側(cè)額瓣存在皮瓣長(zhǎng)度不足的限制，尤其對(duì)額頭較短的患者更甚，且進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)旋轉(zhuǎn)扭曲的角度更大，容易造成血運(yùn)障礙，而對(duì)側(cè)額瓣設(shè)計(jì)時(shí)長(zhǎng)度更為靈活，且旋轉(zhuǎn)角度較小，即使遠(yuǎn)端部分基于隨機(jī)血供，因額部豐富的血管吻合網(wǎng)，也不影響其存活率。本組11例患者中，對(duì)單側(cè)缺損均采用對(duì)側(cè)額部皮瓣修復(fù)，均未出現(xiàn)缺血壞死等并發(fā)癥。

1976年，Radovan[7]首次應(yīng)用可控?cái)U(kuò)張器成功。在修復(fù)鼻缺損時(shí)，額部擴(kuò)張皮瓣因其顯著增加供區(qū)皮瓣面積的優(yōu)勢(shì)而得到廣泛應(yīng)用[8]。但隨著應(yīng)用與探索的深入，擴(kuò)張術(shù)的并發(fā)癥逐漸引起人們重視，首先皮瓣擴(kuò)張時(shí)間較長(zhǎng)，通常需要6～12周不等，不僅增加了操作步驟和費(fèi)用，擴(kuò)張期間還易發(fā)生皮瓣感染、血腫、擴(kuò)張器外漏等并發(fā)癥[9]；另外，如果沒(méi)有支撐，早期在彈力纖維，晚期在膠原纖維作用下，很容易發(fā)生攣縮，影響術(shù)后遠(yuǎn)期效果[10]。本組鼻缺損患者為中小面積缺損，均未采用擴(kuò)張技術(shù)，即時(shí)額部皮瓣覆蓋鼻部缺損良好，血運(yùn)良好，同時(shí)減少了手術(shù)步驟和時(shí)間，減輕了患者長(zhǎng)時(shí)間忍耐額部畸形的身心痛苦。斷蒂后蒂部近端還納，額部供區(qū)瘢痕不明顯。

本組除1例患者瓣區(qū)行鎖骨上凹植皮外，其余10例額部供區(qū)直接縫合。斷蒂后將近端蒂部還納至額部，使眉間距恢復(fù)正常，兩側(cè)眉對(duì)稱(chēng)，還納后在眉間形成倒“V”形瘢痕，模擬眉間褶皺，使瘢痕不明顯。對(duì)于皮膚松弛的老年人，額部供區(qū)直接縫合較為容易，但對(duì)于年輕人，尤其皮膚緊致的年輕女性患者，供區(qū)直接縫合可能會(huì)導(dǎo)致眉毛暫時(shí)性上移，但上移眉毛最終可下降至正常。

本方法將額部皮瓣全層掀起，除尖端修薄外，其余部位全層皮瓣移植，血運(yùn)可靠，感染、缺血等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。我們?cè)贛enick三期法[2]的基礎(chǔ)上對(duì)術(shù)式進(jìn)行改良，一期行皮瓣轉(zhuǎn)移及襯里移植，二期先行斷蒂，蒂部回納額部；三期根據(jù)需要行皮瓣修薄與軟骨移植進(jìn)行，在保證良好的血運(yùn)及確保皮瓣成活后，精細(xì)雕刻鼻部亞單位結(jié)構(gòu)，術(shù)后效果可靠。相比于擴(kuò)張法，本方法大大縮短了修復(fù)時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及身心不適，并且避免了擴(kuò)張后皮瓣遠(yuǎn)期攣縮的風(fēng)險(xiǎn)。但仍存在以下不足：本方法僅限于鼻翼、鼻尖、鼻小柱、鼻背等涉及1～2個(gè)亞單位的中小面積缺損，對(duì)于全鼻缺損或次全鼻缺損的患者，或發(fā)際線(xiàn)較低的患者，皮瓣面積可能難以滿(mǎn)足需要；對(duì)于額部皮膚緊致的患者，供區(qū)植皮，遺留凹陷性瘢痕及色素沉著，可能影響美觀(guān)。

綜上所述，額部皮瓣組織量豐富，色澤、質(zhì)地與鼻部相近，可有效修復(fù)鼻部缺損，術(shù)后效果滿(mǎn)意，值得臨床推廣應(yīng)用。