紀(jì)賡 李翠 陳琳 劉閃 羅斌杰 田甜

坐骨結(jié)節(jié)區(qū)褥瘡臨床較為常見，多為截癱、長(zhǎng)期臥床、全身情況差、年齡較大的患者[1]。坐骨結(jié)節(jié)囊腫是位于坐骨結(jié)節(jié)與臀大肌之間的一種滑膜囊腫，也常見于長(zhǎng)期臥床的中老年人。長(zhǎng)期臥床人群中上述兩者經(jīng)常合并出現(xiàn)。前期治療以及術(shù)前準(zhǔn)備可參照普通坐骨結(jié)節(jié)區(qū)褥瘡，局部換藥、簡(jiǎn)單引流，全身支持治療以及抗感染治療。手術(shù)清創(chuàng)時(shí)清除褥瘡的壞死皮膚組織、皮下竇道，并且進(jìn)一步向深處完整去除整個(gè)坐骨結(jié)節(jié)囊腫，這時(shí)坐骨結(jié)節(jié)表面軟組織缺損較多，單純皮瓣難以修復(fù)，需要結(jié)合肌瓣填充缺損、修復(fù)創(chuàng)面。以往常用臀大肌肌皮瓣修復(fù)局部缺損，但坐骨結(jié)節(jié)囊腫清除后，表面空腔、竇道和皮膚缺損往往不在同一平面上，用臀大肌肌皮瓣修復(fù)時(shí)，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)一塊肌皮瓣無法同時(shí)填塞坐骨結(jié)節(jié)處空腔和修復(fù)皮膚缺損的問題。2011年1月至2019年9月，我們收治14例褥瘡合并坐骨結(jié)節(jié)囊腫患者，以臀大肌肌瓣結(jié)合任意皮瓣的方法進(jìn)行治療，取得了較好的效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共14例，男性10例，女性4例，年齡40～79歲(平均57.3歲)。9例為截癱患者，5例為腦血管疾病后神志不清且長(zhǎng)期臥床患者；病程7個(gè)月至11年；褥瘡創(chuàng)面0.8 cm×1.5 cm～6.0 cm×9.0 cm。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷

患者臀部皮膚均破潰難以愈合，呈口小底大的燒瓶樣改變，探查可見深處有竇道形成，有液化滲出及異味。8例患者術(shù)前曾查B超或MRI，可見坐骨結(jié)節(jié)附近有囊性組織形成。所有患者換藥及手術(shù)時(shí)均可發(fā)現(xiàn)褥瘡竇道延伸至坐骨結(jié)節(jié)表面并有囊腔形成，竇道及整個(gè)囊腔進(jìn)行病理檢查，診斷均為坐骨結(jié)節(jié)囊腫。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療

患者入院后臥懸浮床減少對(duì)臀部的進(jìn)一步壓迫，同時(shí)積極完善檢查，通過營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)血電解質(zhì)等治療，使得血電解質(zhì)紊亂得到糾正，同時(shí)血紅蛋白、白蛋白上升至正常值或接近正常值；部分患者并發(fā)局部或全身細(xì)菌感染，根據(jù)細(xì)菌感染藥敏結(jié)果使用抗生素。

1.3.2 局部準(zhǔn)備

入院后，局部積極清創(chuàng)，每天換藥，用雙氧水、洗必泰等反復(fù)清洗創(chuàng)面，換藥時(shí)適當(dāng)去除少部分引起感染的壞死組織，同時(shí)也可以用封閉負(fù)壓引流進(jìn)行治療。

1.3.3 清創(chuàng)手術(shù)

當(dāng)患者全身狀態(tài)允許且感染基本控制后，即可手術(shù)清創(chuàng)，截癱患者可無需麻醉，其余患者均在全麻氣管插管下手術(shù)。術(shù)中患者取俯臥位，由外向內(nèi)用電刀完整剝離整個(gè)竇道以及坐骨結(jié)節(jié)囊腫組織，注意保護(hù)周圍血管神經(jīng)組織，嚴(yán)格止血。

1.3.4 肌瓣及皮瓣設(shè)計(jì)

將擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面向外側(cè)分離，暴露臀大肌下部，將臀大肌下部附著于股骨頭處部分離斷，并向上分離一段，注意不要損傷臀下動(dòng)靜脈，臀大肌表面分離時(shí)盡量不破壞臀下動(dòng)脈穿支，將臀大肌肌瓣以臀下動(dòng)靜脈為軸點(diǎn)、向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)填塞至原坐骨結(jié)節(jié)囊腫所在腔隙并縫合固定。在創(chuàng)面周圍設(shè)計(jì)任意皮瓣，一般采用創(chuàng)面外側(cè)舌狀皮瓣或創(chuàng)面周圍Z形皮瓣，轉(zhuǎn)移并修復(fù)皮膚創(chuàng)面。在臀大肌瓣及皮瓣下方分別留置皮管負(fù)壓引流。

1.3.5 術(shù)后治療

術(shù)后給予抗感染、改善微循環(huán)等治療，繼續(xù)臥懸浮床，根據(jù)引流量，術(shù)后2～5 d拔除皮管引流，術(shù)后10～14 d拆線。

2 結(jié)果

本組有2例患者術(shù)后皮瓣切口部分裂開，換藥1周，1例二期縫合后愈合，另1例因切口張力較大，小面積植皮后愈合。其余患者術(shù)后皮瓣成活，愈合良好。部分患者隨訪6個(gè)月，皮瓣、肌瓣均愈合良好，褥瘡、囊腫未見復(fù)發(fā)。

3 典型病例

患者，男，47歲，截癱8年，曾因骶尾部褥瘡在本院治療，約7個(gè)月前右側(cè)臀部出現(xiàn)褥瘡，自行處理創(chuàng)面一直未愈合。入院查體，可見右坐骨結(jié)節(jié)區(qū)褥瘡創(chuàng)面，竇道深及坐骨結(jié)節(jié)處；MRI提示坐骨結(jié)節(jié)區(qū)增厚。手術(shù)切除褥瘡、竇道及囊腫組織，病理診斷為“坐骨結(jié)節(jié)囊腫”，術(shù)中用臀大肌下部肌瓣填塞坐骨結(jié)節(jié)表面空腔，創(chuàng)面周圍皮膚較松弛，設(shè)計(jì)Z形皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)皮膚缺損，術(shù)后愈合良好(圖1)。

a：術(shù)前；b：切除褥瘡、竇道、囊腫；c：術(shù)后即刻；d：術(shù)后6個(gè)月A: Before operation; b: Excision of decubitus, sinus and cyst; c: Right after operation; d: 6 months after operation圖1 典型病例1Fig. 1 Typical case 1

患者，男，69歲，截癱5年，約1年前左側(cè)臀部出現(xiàn)褥瘡，一直未愈合。入院查體，兩側(cè)臀部均有褥瘡，右側(cè)巨大褥瘡有惡臭，竇道斜向內(nèi)下方通往坐骨結(jié)節(jié)處。手術(shù)切除褥瘡、竇道及囊腫組織，病理診斷為“坐骨結(jié)節(jié)囊腫”，術(shù)中用臀大肌下部肌瓣填塞坐骨結(jié)節(jié)表面空腔，創(chuàng)面外側(cè)舌狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)皮膚缺損。因切口張力較大，術(shù)后部分裂開，換藥7 d后小面積植皮修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后8個(gè)月回訪，恢復(fù)良好(圖2)。

a：術(shù)前；b：皮瓣設(shè)計(jì)；c：術(shù)后即刻；d：術(shù)后8個(gè)月A: Before operation; b: Flap design; c: Right after operation; d: 8 months after operation圖2 典型病例2Fig. 2 Typical case 2

4 討論

坐骨結(jié)節(jié)囊腫是中老年人的常見病，系因慢性損傷引起的滑囊疾病，確切病因尚未完全明確，常認(rèn)為與坐骨結(jié)節(jié)處的反復(fù)炎癥刺激有關(guān)。長(zhǎng)期臥床患者，由于壓迫坐骨結(jié)節(jié)處軟組織，導(dǎo)致皮膚軟組織缺血壞死形成褥瘡，褥瘡創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合，感染向深部延伸，形成竇道，通向坐骨結(jié)節(jié)，引起坐骨結(jié)節(jié)處滑囊感染，該處感染后往往形成燒瓶樣改變，口小底大、引流不暢，加之長(zhǎng)期臥床患者往往一般情況較差，炎癥長(zhǎng)期不愈合，坐骨結(jié)節(jié)滑膜對(duì)炎癥刺激反應(yīng)敏感，在慢性炎癥的反復(fù)刺激下，形成較大的坐骨結(jié)節(jié)囊腫。

此類患者查體可見褥瘡有口小底大的燒瓶樣改變，褥瘡底部有竇道通向深處。影像學(xué)檢查以MRI為首選[2]。術(shù)中可見竇道通向坐骨結(jié)節(jié)處，形成較大的囊腔。最終診斷可由術(shù)后的病理檢查來確定。

治療時(shí)，首先解除對(duì)坐骨結(jié)節(jié)區(qū)域的持續(xù)壓迫，多翻身，可結(jié)合封閉負(fù)壓引流及懸浮床進(jìn)行治療[3]；其次，調(diào)整患者一般情況和內(nèi)環(huán)境，局部抗感染治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)前準(zhǔn)備完善后，手術(shù)切除并修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)中需完整切除褥瘡、坐骨結(jié)節(jié)囊腫，以及兩者之間的竇道組織，可利用臀大肌肌瓣與皮瓣技術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，不留殘腔。

坐骨結(jié)節(jié)附近皮膚較為松弛，普通褥瘡切除后往往可以直接縫合或單純?nèi)我馄ぐ晷迯?fù)[4]，但合并坐骨結(jié)節(jié)囊腫的褥瘡口小底大，切除后深部組織缺損較多，僅修復(fù)皮膚缺損易造成皮下空腔，導(dǎo)致修復(fù)失敗。臀大肌肌皮瓣是以往修復(fù)臀部褥瘡常用的肌皮瓣[5]，但褥瘡并發(fā)坐骨結(jié)節(jié)囊腫患者在清創(chuàng)后，坐骨結(jié)節(jié)表面空腔、竇道和皮膚缺損往往不在同一平面上，用傳統(tǒng)的臀大肌肌皮瓣修復(fù)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一塊肌皮瓣修復(fù)皮膚創(chuàng)面時(shí)無法同時(shí)填塞坐骨結(jié)節(jié)處的空腔，從而導(dǎo)致術(shù)后局部積液等并發(fā)癥，且切取臀大肌肌皮瓣有暴露坐骨神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[6]，肌皮瓣術(shù)后壞死的風(fēng)險(xiǎn)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于肌瓣。用臀大肌下部肌瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)處空腔，可以不必完全暴露臀下動(dòng)靜脈，創(chuàng)傷小，出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥少；這種肌瓣組織量充足、移動(dòng)范圍大，很容易填充空腔；臀大肌內(nèi)血供豐富，肌瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)小[7]。在皮下空腔得到有效充填后，再利用坐骨結(jié)節(jié)附近皮膚相對(duì)松弛的優(yōu)勢(shì)，用局部皮瓣修復(fù)皮膚創(chuàng)面。由于該術(shù)式皮瓣和肌瓣血供來源不同，術(shù)后即便出現(xiàn)皮瓣小范圍壞死或切口裂開，也不會(huì)影響肌瓣的存活，坐骨結(jié)節(jié)表面的空腔仍然由肌瓣覆蓋，這時(shí)，簡(jiǎn)單植皮即可二期修復(fù)創(chuàng)面。該治療方法手術(shù)后并發(fā)癥少，肌瓣和皮瓣壞死幾率小，由于臀大肌起到了一個(gè)襯墊的作用，褥瘡和坐骨結(jié)節(jié)囊腫不會(huì)復(fù)發(fā)，這是一種對(duì)于褥瘡合并坐骨結(jié)節(jié)囊腫有效的治療方法。