王君 井剛 董道全 潘云川

隨著我國老齡化人口的增長(zhǎng)，糖尿病、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥等老年患者日益增加，這些患者極易出現(xiàn)下肢皮膚軟組織感染壞死，其中部分患者清創(chuàng)后出現(xiàn)肌腱暴露，通常需行皮瓣、肌瓣或肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)。此類老年患者如合并糖尿病或下肢血管病變，沒有進(jìn)行皮瓣修復(fù)的條件，臨床治療將相當(dāng)棘手。膠原蛋白海綿作為人工真皮，可以誘導(dǎo)創(chuàng)面快速血管化，對(duì)皮膚軟組織缺損具有良好的修復(fù)效果，甚至可以修復(fù)肌腱或骨外露創(chuàng)面[1-2]。我科從2017 年1月至2019 年12月共收治10例下肢皮膚軟組織感染壞死肌腱外露老年患者，采用人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮片移植修復(fù)取得了滿意療效，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，下肢皮膚軟組織感染壞死，清創(chuàng)后肌腱外露的老年患者，病歷及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，包括肝、腎、心、肺等重大系統(tǒng)性疾病無法耐受手術(shù)者；對(duì)人工真皮材料過敏者。

1.2 臨床資料

本組共10例下肢皮膚軟組織感染壞死肌腱外露老年患者，男7 例，女3例，年齡為60～76歲(平均67歲)。其中，足背肌腱外露4例，脛前肌腱外露1例，脛前+足背肌腱外露1例，足踝部肌腱外露4例。伴糖尿病者5例，伴下肢動(dòng)脈硬化癥者5例。創(chuàng)面面積為7 cm×4 cm～30 cm×12 cm。術(shù)后隨訪時(shí)間0.5～2年。

1.3 人工真皮材料

人工真皮(醫(yī)用膠原蛋白海綿，國械注準(zhǔn)20143642302，無錫貝迪生物工程股份有限公司)，呈單層結(jié)構(gòu)，為3 mm 厚海綿狀結(jié)構(gòu)，用牛肌腱提純的膠原蛋白制成。作為真皮模板，人工真皮貼附于創(chuàng)面后，成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管從創(chuàng)面和周邊組織浸潤進(jìn)入膠原蛋白海綿層，膠原蛋白逐漸降解，并被新生的肉芽組織所代替，形成類真皮樣結(jié)構(gòu)，2～3周后，在類真皮樣結(jié)構(gòu)表面移植自體薄皮片。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

常規(guī)對(duì)入院患者進(jìn)行血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、細(xì)菌培養(yǎng)等檢測(cè)評(píng)估感染情況，肝腎功能、血糖、血白蛋白、電解質(zhì)等評(píng)估患者營養(yǎng)情況，下肢血管彩超或CT血管造影檢查評(píng)估下肢血供情況，采取全身及局部抗感染治療，控制炎癥反應(yīng)。

1.4.2 創(chuàng)面準(zhǔn)備

患者全身麻醉后徹底清創(chuàng)，徹底切除創(chuàng)面壞死的皮膚、筋膜及肌腱等組織，血運(yùn)欠佳的間生態(tài)組織一并切除，注意保護(hù)外露肌腱周圍的血供。徹底清創(chuàng)，清洗后仔細(xì)止血，創(chuàng)面覆蓋負(fù)壓引流材料，貼膜封閉，本組病例創(chuàng)面均給予持續(xù)封閉式負(fù)壓引流治療，壓力維持于300～400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，留置沖洗管，每天予生理鹽水沖管以保持引流通暢，控制感染，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流7～10 d后行二次手術(shù)。

1.4.3 人工真皮植入

一期手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)后，持續(xù)負(fù)壓引流治療，二期手術(shù)時(shí)創(chuàng)面相對(duì)清潔，感染得到控制，再次清創(chuàng)，然后進(jìn)行人工真皮種植，根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪人工真皮，其大小以超過肌腱外露區(qū)域1～2 cm為宜，以利于新生血管及成纖維細(xì)胞從周圍浸潤生長(zhǎng)進(jìn)入人工真皮結(jié)構(gòu)；采用負(fù)壓封閉引流材料覆蓋固定，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流治療，術(shù)后2～3周后，可見肉芽組織長(zhǎng)入人工真皮內(nèi)，呈粉紅色或橘紅色，肌腱外露創(chuàng)面被覆蓋。

1.4.4 自體刃厚皮移植

人工真皮血管化后，肉芽完全覆蓋肌腱，進(jìn)行三期植皮手術(shù)，取自體刃厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面(厚度0.2～0.3 mm)，常規(guī)方法加壓包扎或持續(xù)負(fù)壓引流材料固定皮片，術(shù)后7～10 d 換藥并拆線。

1.5 療效判定

患者術(shù)后隨訪均6個(gè)月以上。以創(chuàng)面及供皮區(qū)恢復(fù)情況的綜合評(píng)價(jià)作為最后結(jié)果，觀察區(qū)域主要為聯(lián)合植皮后創(chuàng)面及供皮區(qū)，主要指標(biāo)為植皮存活情況、創(chuàng)面愈合時(shí)間，供皮區(qū)恢復(fù)時(shí)間及瘢痕情況，包括瘢痕的顏色、增生大小和質(zhì)地情況。記錄供皮區(qū)取皮后表皮再次形成時(shí)間，肌腱外露創(chuàng)面二期手術(shù)后行三期植皮的時(shí)間。

2 結(jié)果

10例下肢皮膚軟組織感染壞死肌腱外露老年患者均采取人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮片修復(fù)肌腱外露創(chuàng)面，二期手術(shù)后行三期植皮時(shí)間為(17.5±3.5)d，供皮區(qū)愈合時(shí)間為(13.5±2.5)d。

術(shù)后6個(gè)月評(píng)估，10例患者創(chuàng)面移植皮片均完好存活，創(chuàng)面愈合良好，外觀平整，皮膚顏色略深于正常皮膚；局部瘢痕不明顯，所有供皮區(qū)無明顯色素沉著。

3 典型病例

患者男，70歲，右下肢紅腫疼痛1周，加重并局部皮膚發(fā)黑壞死4 d入院，有2型糖尿病和痛風(fēng)病史。入院后查體：右下肢自小腿下段、踝前、足背皮膚紅腫，張力大，部分皮膚發(fā)黑，散在多處張力性水泡，部分表皮脫落形成白黃相間創(chuàng)面，右足指端稍涼，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。予以抗感染、糾正貧血、維持水電解質(zhì)平衡、糾正低蛋白等治療。全身狀況改善后行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，徹底清除壞死組織。一期清創(chuàng)，1周后二期手術(shù)，行人工真皮植入+創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓引流治療，7～10 d后更換人工真皮及負(fù)壓引流材料1次，術(shù)后3周左右創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，伸趾肌腱已被肉芽覆蓋，較粗大的脛前肌腱仍有部分外露。肉芽生長(zhǎng)良好的創(chuàng)面直接植皮修復(fù)，肌腱外露部分給予人工真皮+刃厚皮片移植，全部創(chuàng)面給予負(fù)壓材料加壓固定，術(shù)后給予控制血糖、抗感染、改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持治療，術(shù)后10 d肌腱外露創(chuàng)面得到修復(fù)(圖1)。

① 一期清創(chuàng)后；②二期人工真皮植入術(shù)后；③二期術(shù)后3周；④三期植皮術(shù)后10 d ①: After debridement; ②: After the second stage of artificial dermis implantation; ③: Three weeks after the second stage operation; ④: Ten days after the third stage skin graft圖1 典型病例Fig. 1 Typical case

4 討論

下肢皮膚軟組織嚴(yán)重感染后皮膚缺損造成肌腱外露的創(chuàng)面若處理不當(dāng)，不能得到有效修復(fù)，容易造成深部組織的感染、壞死，嚴(yán)重者致殘或致死，皮瓣移植是首選的修復(fù)方法[1]。但是，對(duì)于老年患者，大部分有糖尿病或下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥等多種并發(fā)癥，無條件實(shí)施皮瓣手術(shù)，直接在肌腱外露創(chuàng)面植皮又難以成活。研究表明，利用膠原蛋白海綿作為人工真皮移植覆蓋肌腱或骨外露創(chuàng)面，誘導(dǎo)肉芽組織生長(zhǎng)覆蓋外露肌腱或骨質(zhì)，可達(dá)到植皮條件[1-4]。人工真皮移植后，附近組織內(nèi)新生的毛細(xì)血管及成纖維細(xì)胞會(huì)浸入人工真皮的膠原海綿層的孔隙內(nèi)[5]，最初的結(jié)構(gòu)逐漸降解，被一種類真皮樣的肉芽組織基質(zhì)代替，可在此基礎(chǔ)上再移植薄層皮片修復(fù)創(chuàng)面[6]。由于供皮區(qū)所取為薄層皮片，因此，供皮區(qū)損失亦明顯減少，瘢痕增生減輕，這樣可以達(dá)到供區(qū)和受區(qū)兼顧的結(jié)果。本研究中的人工真皮為由牛肌腱中提取的膠原蛋白制成的海綿狀結(jié)構(gòu)。膠原蛋白海綿加自體刃厚皮片移植，由于兼具有表皮與“真皮支架”結(jié)構(gòu)，厚度有一定保障，因而修復(fù)創(chuàng)面后色澤、質(zhì)地較好。而供皮區(qū)所取為較薄的刃厚皮片，故供區(qū)愈合時(shí)間相對(duì)較快，瘢痕增生輕。本研究結(jié)果表明，對(duì)于皮膚軟組織缺損、肌腱外露的創(chuàng)面，行人工真皮移植較皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)難度低，特別適合無條件行皮瓣手術(shù)的老年患者。不存在皮瓣移植不成活或皮瓣壞死后創(chuàng)面無法修復(fù)的情況，避免了皮瓣轉(zhuǎn)移對(duì)肢體造成新的損傷，同時(shí)也大大減少了因老年患者自身無條件做皮瓣手術(shù)而導(dǎo)致創(chuàng)面無法修復(fù)，最終需要清除肌腱修復(fù)創(chuàng)面或截肢的情況。

本方法注意事項(xiàng)：①對(duì)于感染壞死創(chuàng)面需徹底清創(chuàng)，并行負(fù)壓引流治療，感染控制后再移植人工真皮[3]；②修復(fù)肌腱外露的創(chuàng)面時(shí)，應(yīng)盡可能防止肌腱壞死、粘連，保留肌腱功能；③要求肌腱周邊組織血運(yùn)好、創(chuàng)面基本平整[1]；④去除已經(jīng)壞死的肌腱(較干燥但無感染、溶解的肌腱可保留)，盡量保留有活性的腱膜；⑤使用人工真皮覆蓋范圍要超過肌腱外露創(chuàng)面，以利于周圍成纖維細(xì)胞及毛細(xì)血管爬生進(jìn)入人工真皮中[7]；⑥臨床治療中可一次或多次使用人工真皮直至外露肌腱被類真皮組織覆蓋；⑦必要時(shí)人工真皮可打孔以利引流[2]，但應(yīng)注意直接接觸外露肌腱的人工真皮部分不要打孔，以防止肌腱干燥壞死。

需要進(jìn)一步研究和探討的問題：①人工真皮可在暴露的直徑或面積較小的肌腱表面血管化[8]，具體可修復(fù)的肌腱外露面積最大值還需進(jìn)一步探討[2]；②研究表明bFGF溶液浸泡膠原蛋白海綿后有緩釋作用，用于創(chuàng)面可以持續(xù)緩慢釋放bFGF 10 d左右[9-10]，具體緩釋時(shí)間和機(jī)制有待進(jìn)一步研究；③膠原蛋白海綿可以通過減少炎癥細(xì)胞因子促進(jìn)傷口愈合[11]，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，人工真皮因其可幫助肌腱外露創(chuàng)面形成內(nèi)層類真皮樣肉芽組織，聯(lián)合薄層皮片移植后可以有效修復(fù)老年患者下肢皮膚軟組織感染壞死肌腱外露創(chuàng)面，解除了老年患者無皮瓣修復(fù)條件、創(chuàng)面難以修復(fù)的困境；另外，還可以減少受區(qū)皮膚攣縮及供區(qū)的瘢痕增生，提高整體的功能性和美觀性，是修復(fù)老年患者肌腱外露創(chuàng)面的有效方法。