馬蘭 桂琦 陳靜思 宋家美

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（昆明 650101）

近年來隨著輔助生殖技術(shù)（assisted reproduc?tive technology，ART）的發(fā)展，體外受精-胚胎移植（in vitrofertilization and embryo transfer，IVF?ET）成為解決輸卵管阻塞性不孕的有效方法之一。盡管經(jīng)過幾十年的發(fā)展，IVF?ET的成功率得到了較大幅度提高［1］，但仍有不少患者反復(fù)進(jìn)行IVF?ET仍未獲得成功，并且隨著IVF?ET次數(shù)的增加成功率逐漸降低［2］。目前，國內(nèi)外對反復(fù)IVF?ET失敗的研究，大多只是觀察患者某一方面的影響因素，如年齡、FSH水平，缺乏完整、系統(tǒng)的臨床研究資料和成果［3-5］。本項目通過分析不同IVF?ET次數(shù)輸卵管阻塞性不孕患者的一般情況、所采用的治療方案、卵泡生成激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）水平、子宮內(nèi)膜容受性情況，探討患者反復(fù)IVF?ET治療的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：婚后夫婦同居1年，規(guī)律性生活，未采取避孕措施而未懷孕者，可診斷為不孕癥。輸卵管阻塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：輸卵管通液或通氣2次均不通；子宮輸卵管造影證實輸卵管不通暢、阻塞；宮腔鏡下做輸卵管通液，證實輸卵管不通暢或不通；腹腔鏡下做輸卵管通液，證實輸卵管不通暢或不通，并且盆腔內(nèi)粘連。以上4項中有1項符合可診斷為輸卵管阻塞。同時符合不孕癥的診斷依據(jù)和輸卵管阻塞的診斷依據(jù)即可診斷為輸卵管阻塞性不孕癥。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合單純輸卵管阻塞性不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；抗苗勒氏管激素（anti?miillerian hor?mone，AMH）正常；年齡20～40歲；自愿參加本研究，并簽知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)先天性生理缺陷或畸形所致不孕者；宮頸疾病或免疫性因素，包括抗精子抗體陽性、抗心磷脂抗體陽性等所致不孕者；子宮因素（子宮肌腺癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮發(fā)育不良）所致不孕者；男方生殖功能異常者；合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；無法合作者，如有合并精神、神經(jīng)疾患，或不愿意合作者；臨床資料不全或依從性差者。

1.1.4 病例來源本研究已通過昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審查，采用回顧性研究的方法，在取得患者知情同意，遵循自愿、保密和匿名的原則，收集2014年10月至2016年5月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行IVF?ET治療的輸卵管阻塞性不孕癥女性。

1.1.5 研究分組根據(jù)接受IVF?ET治療的次數(shù)將患者分為：1次組（第1次行IVF?ET的患者），2次組（第2次行IVF?ET的患者），3次組（第3次行IVF?ET的患者）。最終共獲得328例婦女的完整資料，其中1次組156例，2次組118例，3次組54例。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況根據(jù)患者提供的臨床資料，對3組患者的年齡、不孕年限、受教育程度、所采用的治療方案進(jìn)行比較。

1.2.2 FSH、LH、E2水平檢測患者在進(jìn)入IVF?ET周期前1個月，月經(jīng)第3天檢測FSH、LH、E2。采用EDTAK2抗凝負(fù)壓真空采血管采集研究對象外周靜脈血2 mL，充分混勻后，離心（3 000 r/min× 10 min），取上層血漿，采用Roche cobas e 601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定FSH、LH、E2值，檢測試劑使用Roche公司配套的電化學(xué)發(fā)光專用試劑盒。根據(jù)卵泡期FSH、LH、E2的參考值水平判定該三項指標(biāo)是否處于正常值水平，比較3組患者FSH、LH、E2值正常、偏高、偏低所占百分比有無差異。

1.2.3 子宮內(nèi)膜容受性檢測患者于取卵后3 d，采用同一臺彩超儀，由同一醫(yī)師用陰道超聲探頭（頻率6～8 MHz）檢測患者子宮內(nèi)膜的厚度、內(nèi)膜類型、子宮動脈血流參數(shù)、子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流分布分型。（1）子宮內(nèi)膜厚度：依據(jù)子宮矢狀切面測量子宮內(nèi)膜厚度（垂直于宮腔中線的子宮前后壁肌層與內(nèi)膜交界面間的最大距離），以毫米（mm）為單位計數(shù)，連續(xù)測量3次，取平均值。（2）子宮內(nèi)膜類型［8］：將子宮內(nèi)膜的回聲類型分為三線型（A型）：為外層及中部強(qiáng)回聲，外層與宮腔中線之間為低同聲區(qū)或暗區(qū)，宮腔中線同聲明顯；高回聲型（B型）：為均一的中等強(qiáng)回聲，宮腔中線回聲不明顯；等回聲型（C型）：為均質(zhì)強(qiáng)回聲，無宮腔中線回聲。（3）子宮動脈血流參數(shù)：取子宮頸內(nèi)口水平處最大血流頻譜，分別獲得左右兩側(cè)子宮動脈血流信號，測量血流的平均搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）和阻力指數(shù)（resistance index，RI）。（4）內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流分布分型：采用能量多普勒血流顯像（power doppler imaging，PDI），觀察內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型，參考文獻(xiàn)［9］對血流分布進(jìn)行分型：Ⅰ型：血管穿過內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶，但卻未達(dá)到內(nèi)膜高回聲外邊緣；Ⅱ型：血管穿過內(nèi)膜高回聲外邊緣，但未進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū)；Ⅲ型：血管已經(jīng)進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū)。比較3組患者的子宮內(nèi)膜的厚度、內(nèi)膜類型、子宮內(nèi)膜的血流分布分型有無差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，取P值小于0.05作為有顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)。多個樣本均數(shù)的比較，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊性時，采用one?way ANOVA法，方差不齊時采用Brown?Forsythe的修正值；多個樣本均數(shù)的兩兩比較，方差齊時采用LSD?t法，方差不齊時采用Dunnett′s T3法；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況3組患者的平均年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；其中1次組患者平均年齡較2次組、3次組偏低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05和P＜0.01）；2次組與3次組患者平均年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者的平均病程差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；其中1次組患者平均病程較2次組、3次組顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01和P＜0.001）；2次組平均病程較3次組顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。3組患者教育程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 所采用的治療方案比較3組患者所采用的治療方案差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但1次組長方案患者（39.74%）所占百分比最高，2次組、3次組短方案患者（40.68%、38.89%）所占百分比最高（表3）。

2.3 3組患者FSH、LH、E2值正常、偏高、偏低所占百分比比較3組患者FSH、LH、E2值正常、偏高、偏低患者所占百分比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；1次組FSH、LH、E2值正?；颊咚及俜直染哂?次組和3次組，2次組FSH、LH、E2值正?；颊咚及俜直染哂?次組；1次組FSH、LH、E2值偏低患者所占百分比均低于2次組和3次組，2次組FSH、LH、E2值偏低患者所占百分比均低于3次組（表4）。

2.4 3組患者子宮內(nèi)膜容受性比較3組患者子宮內(nèi)膜厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中3次組患者子宮內(nèi)膜厚度顯著低于1次組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；1次組與2次組、2次組與3次組患者子宮內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者子宮內(nèi)膜形態(tài)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；其中1次組A型內(nèi)膜所占百分比高于2次組和3次組，2次組A型內(nèi)膜所占百分比高于3次組；1次組C型內(nèi)膜所占百分比低于2次組和3次組，2次組C型內(nèi)膜所占百分比低于3次組。左右側(cè)子宮動脈血流PI、RI 3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中1次組Ⅰ型所占百分比低于2次組和3次組，2次組Ⅰ型所占百分比低于3次組；1次組Ⅱ型、Ⅲ型所占百分比高于2次組和3次組，2次組Ⅱ型、Ⅲ型所占百分比高于3次組（表5）。

表1 3組患者平均年齡、不孕年限比較Tab.1 Comparison of average age and infertility years among three groups of patients±s

表1 3組患者平均年齡、不孕年限比較Tab.1 Comparison of average age and infertility years among three groups of patients±s

例數(shù)156 118 54組別1次組2次組3次組F值P值P1-2 P1-3 P2-3年齡（歲）33.56±6.59 35.14±6.40 37.09±6.13 6.407 0.002 0.047 0.001 0.066不孕年限（年）4.75±2.55 5.71±2.01 7.19±1.85 23.959 0.000 0.002 0.000 0.000

表2 3組患者受教育程度比較Tab.2 The degree of education in the three groups of patients 例（%）

表3 3組患者所采用的治療方案比較Tab.3 Comparison of treatment protocols used in three groups of patients 例（%）

表4 3組患者FSH、LH、E2值正常、偏高、偏低所占百分比比較Tab.4 Comparison of the percentage of FSH，LH，E2 in three groups of patients with normal，high and low levels 例（%）

表5 3組患者子宮內(nèi)膜容受性情況比較Tab.5 Comparison of endometrial receptivity in three groups ±s

表5 3組患者子宮內(nèi)膜容受性情況比較Tab.5 Comparison of endometrial receptivity in three groups ±s

組別 例數(shù) 內(nèi)膜厚度（mm）9.97±3.12 9.38±3.15 8.54±2.89 4.499 0.012 0.119 0.004 0.098ⅡB C 1次組2次組3次組F/B/χ2值P值156 118 54 39（25.00）30（25.42）10（18.52）RI 0.84±0.30 0.85±0.34 0.89±0.36 0.399 0.671左側(cè)子宮動脈血流參數(shù)PI 2.44±1.31 2.60±1.74 2.68±1.52 211.346 0.542內(nèi)膜形態(tài)［例（%）］A 88（56.41）52（44.07）19（35.19）17.159 0.002 29（18.59）36（30.51）25（46.30）RI 0.84±0.30 0.86±0.83 0.89±0.36 0.365 0.695 PDI血流分型［例（%）］Ⅰ34（21.79）44（37.29）24（44.44）14.411 0.006右側(cè)子宮動脈血流參數(shù)PI 2.46±1.29 2.70±1.78 2.86±1.86 169.297 0.265Ⅲ64（41.03）45（38.14）18（33.33）58（37.18）29（24.58）12（22.22）P1-2 P1-3 P2-3

3 討論

IVF?ET最初是用于治療輸卵管因素引起的不孕，既往認(rèn)為輸卵管受損后可通過IVF?ET來解決妊娠問題，但輸卵管阻塞的不孕患者在行IVF?ET助孕時，妊娠率卻受到極大挑戰(zhàn)。近年，IVF?ET的成功率顯著升高，但仍有部分患者需行多次IVF?ET助孕周期。反復(fù)IVF失敗可能與患者年齡、病程、體內(nèi)激素水平、子宮內(nèi)膜容受性等因素有關(guān)。

本研究中發(fā)現(xiàn)：（1）一般情況：1次組患者平均年齡為（33.56±6.59）歲，平均不孕年限為（4.75±2.55）年，2次組患者的平均年齡為（35.14±6.40）歲，平均不孕年限為（5.71±2.01）年，3次組患者的平均年齡為（37.09±6.13）歲，平均不孕年限為（7.19±1.85）年，說明隨著治療次數(shù)的增加患者的年齡和不孕年限也呈逐漸增加的趨勢。ZIEBE等［10］報道每2.3年獲卵數(shù)下降1個，每3.7年卵裂數(shù)下降1個，每年碎片率增加3%。這提示隨著年齡和不孕年限的增加患者的IVF?ET獲卵數(shù)下降，成功率隨之降低，患者的IVF?ET次數(shù)增加。初次和2次、3次IVF?ET患者的教育程度差異無顯著性意義（P＞0.05）。（2）所采用的治療方案：雖然3組患者所采用的治療方案差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但1次組長方案患者（39.74%）所占百分比最高，2次組、3次組短方案患者（40.68%、38.89%）所占百分比最高，而長方案多用于卵巢功能正常者，短方案多用于卵巢功能降低者。這可能與反復(fù)藥物刺激和巢卵、卵泡穿刺等操作以及隨著治療次數(shù)的增加患者年齡偏大導(dǎo)致患者卵巢儲備功能和巢的反應(yīng)性降低有關(guān)［11-12］。（3）FSH、LH、E2比較：隨著IVF?ET治療次數(shù)的增加，F(xiàn)SH、LH、E2值正?；颊咚及俜直瘸手饾u降低的趨勢，而FSH、LH、E2值偏低患者所占百分比呈逐漸增加的趨勢。造成這一結(jié)果的原因可能是初次接受IVF治療者，通常會對IVF?ET治療結(jié)果抱有過高的成功期待，這種較為樂觀的態(tài)度使初次治療患者的應(yīng)激反應(yīng)不那么強(qiáng)烈。而反復(fù)多次IVF?ET情況下患者長期處于緊張、焦慮等狀態(tài)，加重其應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）和垂體前葉促性腺激素釋放減少，垂體分泌LH、FSH不足，而FSH和LH又控制著E2的分泌，進(jìn)而影響卵泡的發(fā)育、卵巢排卵及黃體的形成和退化等過程［13-14］，這在一定程度上也降低了患者IVF?ET的成功率。（4）子宮內(nèi)膜容受性比較：子宮內(nèi)膜容受障礙被認(rèn)為是IVF?ET治療中胚胎著床失敗的主要原因之一。子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜類型、宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流能較好的反映子宮內(nèi)膜的狀況及功能，亦可作為子宮內(nèi)膜容受性的超聲學(xué)評價指標(biāo)［15］。研究中筆者發(fā)現(xiàn)隨著IVF?ET次數(shù)的增加患者的子宮內(nèi)膜厚度呈遞減的趨勢，同時C型子宮內(nèi)膜形態(tài)呈逐漸增加的趨勢，JARVELA等［16］研究表明，IVF?ET周期給予FSH刺激后，呈現(xiàn)均質(zhì)型內(nèi)膜者IVF預(yù)后較差，而三線型內(nèi)膜者預(yù)后較好。有研究認(rèn)為子宮動脈血流灌注直接影響妊娠成功率，隨著子宮動脈血流PI、RI的升高，妊娠率隨之降低［17］，但本研究結(jié)果顯示不同IVF?ET次數(shù)患者的左右側(cè)子動脈血流參數(shù)PI、RI均無顯著性差異，但3組患者子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），隨著治療次數(shù)的增加患者PDI血流分型Ⅰ型所占百分比呈逐漸增加的趨勢，Ⅱ型、Ⅲ型所占百分比呈逐漸減少的趨勢。這與劉芳［17］的研究相符，其認(rèn)為子宮動脈是供應(yīng)整個子宮包括肌層的血供需求，其血流參數(shù)反映的是子宮整體的血供狀態(tài)，而不能精確地反映子宮內(nèi)膜區(qū)的血供狀態(tài)，內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流更能代表子宮內(nèi)膜容受性。

綜上所述，筆者認(rèn)為，年齡是影響輸卵管阻塞性不孕女性IVF?ET成功的重要因素之一，隨著治療次數(shù)的增加，患者的年齡、不孕年限也隨之增加；首次IVF?ET患者傾向于長方案治療，而2次、3次IVF?ET患者則更容易采用短方案治療；治療次數(shù)越多的患者更容易發(fā)生FSH、LH、E2分泌的不足；子宮內(nèi)膜厚度隨治療次數(shù)的增加呈遞減的趨勢，C型子宮內(nèi)膜形態(tài)增加，PDI血流分型Ⅰ型所占百分比逐漸增加，Ⅱ型、Ⅲ型所占百分比逐漸減少，患者更容易發(fā)生子宮內(nèi)膜容受障礙。