劉杰 鄭潔 雷亞蘭 文曉鳳 夏敏 孫虹

湖北省婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心（武漢 430070）

隨著國(guó)家“二胎”政策的放開(kāi)，越來(lái)越多高齡婦女選擇再生育。高齡婦女由于身體機(jī)能下降，往往存在著一些潛在的疾病，妊娠可能誘發(fā)或刺激這些疾病的發(fā)作。而且，有生育要求的高齡婦女由于卵巢功能下降導(dǎo)致卵泡數(shù)目減少［1］、卵母細(xì)胞非整倍體率增加［2］和子宮內(nèi)膜容受性降低［3］等因素均影響了妊娠結(jié)局。雖然現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)（ART）的發(fā)展使部分高齡婦女的生育問(wèn)題得到了解決，但高齡助孕仍面臨著巨大挑戰(zhàn)，高齡婦女的胚胎移植策略仍在探索之中。本文通過(guò)回顧性分析2014年1月至2016年12月在本中心行凍融周期胚胎移植的患者妊娠結(jié)局情況，找出本中心高齡患者的年齡分界點(diǎn)，并將高齡患者根據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方案和移植胚胎類(lèi)型分組，分別比較各組患者的臨床妊娠結(jié)局，探討高齡婦女移植策略的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2016年12月在本中心行凍融周期胚胎移植的患者，按照女性年齡分組，統(tǒng)計(jì)各年齡組的臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率及活產(chǎn)率，找出高齡界定值，再以高齡患者為研究對(duì)象進(jìn)一步分析，所有入選患者均無(wú)內(nèi)分泌疾患（甲亢、甲低、高泌乳素血癥等）及相關(guān)系統(tǒng)性疾病（高血壓、糖尿病等），且排除宮腔病變及子宮畸形，無(wú)子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜異位癥，無(wú)輸卵管積液，術(shù)前宮腔鏡檢查無(wú)異常，雙方無(wú)染色體異常。

1.2 分組及觀察指標(biāo)將全部高齡患者根據(jù)子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案分為自然周期（NC）組、促排卵周期（COH）組和激素替代周期（HRT）組，根據(jù)移植胚胎類(lèi)型又分為胚胎移植組和囊胚移植組，分別比較各組患者的臨床妊娠率、胚胎著床率、流產(chǎn)率、異位妊娠率及活產(chǎn)率。

1.3 子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案（1）自然周期（NC）方案：對(duì)月經(jīng)規(guī)律、有排卵的患者，月經(jīng)第10天左右行第1次陰道B超監(jiān)測(cè)，此后規(guī)律監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥16 mm時(shí)每天監(jiān)測(cè)尿LH水平，至出現(xiàn)尿LH峰或B超檢查提示排卵；若優(yōu)勢(shì)卵泡直徑＞18 mm仍未出現(xiàn)尿LH峰，則肌肉注射人絨毛膜促性腺素（HCG，珠海麗珠）10 000 IU誘導(dǎo)排卵。（2）促排卵周期（COH）方案：對(duì)不排卵或排卵不規(guī)律者，月經(jīng)周期第5天開(kāi)始予人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG，麗珠醫(yī)藥）75 U/d，肌肉注射，促進(jìn)卵泡發(fā)育，同時(shí)B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑＞18 mm，則肌肉注射HCG 10 000 IU誘導(dǎo)排卵。（3）激素替代周期（HRT）方案：對(duì)排卵障礙或月經(jīng)周期不規(guī)律以及既往排卵期內(nèi)膜＜7 mm的患者，于月經(jīng)周期第3天起給予雌激素遞增方案，口服雌激素（補(bǔ)佳樂(lè)，德國(guó)拜耳）2 mg/d，隨后根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度每4天逐漸加量，至最高12 mg/d，陰道B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度＞8 mm后，給予黃體酮針（廣州白云山藥業(yè)）40～60 mg/d，肌肉注射，誘導(dǎo)內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化。

1.4 胚胎及囊胚的冷凍、復(fù)蘇按照本中心胚胎培養(yǎng)室玻璃化冷凍復(fù)蘇的操作常規(guī)進(jìn)行胚胎及囊胚的冷凍和復(fù)蘇［4］。胚胎冷凍的標(biāo)準(zhǔn)要求是三級(jí)以下的胚胎（即碎片率＜50%，D3的4細(xì)胞以上），胚胎復(fù)蘇存活標(biāo)準(zhǔn)為完整細(xì)胞數(shù)＞50%，囊胚冷凍選擇評(píng)級(jí)為3CC以上的D5/D6天囊胚，囊胚復(fù)蘇存活標(biāo)準(zhǔn)為囊胚腔的擴(kuò)張。NC/COH周期以排卵日為D0，HRT周期以注射黃體酮日為D0，D3為卵裂期胚胎解凍移植日，D5為囊胚解凍移植日。移植前2 h解凍卵裂期胚胎或囊胚，移植前行激光打孔輔助孵出。

1.5 黃體支持治療胚胎移植后予黃體酮針60 mg/d，肌肉注射，地屈孕酮（達(dá)芙通，荷蘭）10 mg/bid，口服，HRT周期繼續(xù)服用原劑量補(bǔ)佳樂(lè)。

1.6 妊娠結(jié)局評(píng)價(jià)胚胎移植后D14進(jìn)行血清β?HCG檢測(cè)，若β?HCG＞5 mIU/mL，則定義為生化妊娠，D28天B超檢查見(jiàn)孕囊者則定義為臨床妊娠。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，理論頻數(shù)小于5用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡與妊娠結(jié)局的關(guān)系本研究共入選3 775個(gè)凍融胚胎移植周期，臨床妊娠1 914例，流產(chǎn)315例，異位妊娠38例，其中宮內(nèi)外同時(shí)妊娠10例，活產(chǎn)1 562例，出生失訪(fǎng)9例，女性患者年齡最小者21歲，最大者51歲。研究發(fā)現(xiàn)：≥38歲患者的臨床妊娠率明顯降低，流產(chǎn)率明顯升高，與低齡患者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。故本文將38歲作為本中心高齡助孕患者的年齡界定值。

2.2 子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案與治療結(jié)局的關(guān)系收集高齡患者共457個(gè)凍融胚胎移植周期，臨床妊娠111例，流產(chǎn)35例，異位妊娠3例，其中宮內(nèi)外同時(shí)妊娠1例，活產(chǎn)74例。根據(jù)子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的不同分為NC組（61例）、COH組（38例），HRT組（358例）。分析發(fā)現(xiàn)3組患者在年齡、胚胎移植次數(shù)、移植胚胎個(gè)數(shù)、D0天內(nèi)膜厚度及移植胚胎類(lèi)型比例等方面均無(wú)差異性，各組間臨床妊娠率、胚胎著床率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2、3。

2.3 移植不同發(fā)育時(shí)期的胚胎對(duì)臨床結(jié)局的影響根據(jù)移植胚胎類(lèi)型的不同將高齡患者分為胚胎移植組和囊胚移植組，研究發(fā)現(xiàn)兩組患者在D0天子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但胚胎移植組患者年齡及移植胚胎個(gè)數(shù)均明顯大于囊胚移植組，移植胚胎次數(shù)明顯少于囊胚移植組，差異均具有顯著性（P＜0.01），囊胚移植組患者臨床妊娠率、胚胎著床率和活產(chǎn)率（42.96%、32.26%、28.87%）均明顯高于胚胎移植組（15.87%，9.67%、10.48%）（P＜0.01），但兩組間在流產(chǎn)率、異位妊娠率及活產(chǎn)率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4、5。

表1 不同年齡婦女凍融周期移植臨床結(jié)局比較Tab.1 The clinical outcome compare of the different old women with frozen embryo transfer

表2 不同子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案間患者臨床情況分析Tab.2 The clinical case analysis of the different endometrial preparation ±s

表2 不同子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案間患者臨床情況分析Tab.2 The clinical case analysis of the different endometrial preparation ±s

分組NC組COH組HRT組移植周期數(shù)（例）61 38 358年齡（歲）40.49±2.42 41.32±2.66 40.14±2.83胚胎移植次數(shù)（次）2.23±1.28 2.16±1.11 2.21±1.33移植胚胎個(gè)數(shù)（枚）1.82±0.47 1.84±0.44 1.84±0.42內(nèi)膜厚度（mm）9.67±1.87 8.95±1.66 9.27±1.81胚胎/囊胚比（例/例）37/24 26/12 252/106

表3 不同子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案間患者臨床結(jié)局分析Tab.3 The clinical outcome analysis of the different endometrial preparation 例/例（%）

表4 移植不同發(fā)育時(shí)期的胚胎患者臨床基本情況分析Tab.4 The clinical case analysis of the different growth stage embryo transfer ±s

表4 移植不同發(fā)育時(shí)期的胚胎患者臨床基本情況分析Tab.4 The clinical case analysis of the different growth stage embryo transfer ±s

注：與胚胎移植組患者比較，*P＜0.01

分組胚胎組囊胚組移植周期數(shù)（例）315 142平均年齡（歲）41.44±2.93 39.73±1.94*胚胎移植次數(shù)（次）2.09±1.22 2.45±1.45*移植胚胎個(gè)數(shù)（枚）1.87±0.42 1.75±0.44*內(nèi)膜厚度（mm）9.27±1.77 9.33±1.89 NC/COH/HR比（例）37/26/252 24/12/106

表5 移植不同發(fā)育時(shí)期的胚胎患者臨床結(jié)局分析Tab.5 The clinical outcome analysis of the different growth stage embryo transfer 例/例（%）

3 討論

在ART助孕治療中，女性年齡是影響臨床妊娠結(jié)局的重要因素之一［5-6］，近年來(lái)逐漸成為ART助孕結(jié)局的主要預(yù)測(cè)指標(biāo)［7］。國(guó)內(nèi)外多將37歲作為高齡分界值，認(rèn)為37歲之后女性身體的各項(xiàng)指標(biāo)都會(huì)出現(xiàn)下降趨勢(shì)［8-9］。本研究發(fā)現(xiàn)女性患者38歲后臨床妊娠率明顯下降，流產(chǎn)率明顯升高，因此，將38歲作為本中心高齡女性的年齡分界值。

在凍融周期胚胎移植過(guò)程中，目前多采用自然周期法、促排卵周期法和人工周期法準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜，3種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但均不影響治療結(jié)局［10］。本研究顯示3組患者的子宮內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明3種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案均可達(dá)到較理想的內(nèi)膜厚度和相似的臨床結(jié)局。而且自然周期組患者的流產(chǎn)率明顯低于促排卵周期組和激素替代周期組，活產(chǎn)率明顯高于其他兩組，但因樣本量小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇最適合的方案準(zhǔn)備內(nèi)膜。

人工周期法因?yàn)樵趦?nèi)膜準(zhǔn)備上的靈活性更易于被接受和使用。但是，高齡婦女在使用大劑量雌激素促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)過(guò)程中，存在一定的并發(fā)癥及臨床風(fēng)險(xiǎn)，并可增加靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［11］。CRANDALL等［12］研究發(fā)現(xiàn)口服雌激素可增加甘油三酯及其凝集活性，不宜用于甘油三酯升高為主的血脂異?；颊摺４送馄浯x產(chǎn)物雌酮可激活子宮內(nèi)膜和乳腺組織內(nèi)的致癌基因，與乳腺腫塊、卵巢囊腫、子宮肌瘤等的形成相關(guān)。而且，雌激素類(lèi)藥物為妊娠期禁用藥物，故人工周期時(shí)雌激素的用量要適度，即能維持內(nèi)膜生長(zhǎng)達(dá)8 mm以上的最低劑量。

高齡患者行囊胚培養(yǎng)和移植存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。但目前已證實(shí)囊胚培養(yǎng)能進(jìn)一步淘汰具有遺傳缺陷和無(wú)發(fā)育潛能的胚胎，使可供移植的胚胎得到篩選［4］，囊胚移植使胚胎發(fā)育與子宮內(nèi)膜種植窗同步，更符合生理著床時(shí)間，縮短了胚胎移植入子宮腔后進(jìn)一步發(fā)育與著床之間的間隔，且子宮收縮逐漸減少，可減少胚胎排出體外的機(jī)會(huì)，更有利于胚胎著床［13］。我們前期的研究證實(shí)反復(fù)著床失敗患者行囊胚培養(yǎng)能明顯改善妊娠結(jié)局［4］，本研究進(jìn)一步顯示高齡患者行囊胚移植可明顯增加臨床妊娠率，改善妊娠結(jié)局。研究中發(fā)現(xiàn)胚胎移植患者年齡明顯高于囊胚移植患者，胚胎移植次數(shù)明顯低于囊胚移植者，考慮患者因?yàn)槟挲g大，可移植胚胎數(shù)少，多次積攢胚胎后才行凍融胚胎移植，更不愿冒風(fēng)險(xiǎn)行囊胚培養(yǎng)，而囊胚移植組患者在經(jīng)歷多次移植失敗后再次移植時(shí)選擇囊胚培養(yǎng)及移植，雖然移植次數(shù)增加，可移植胚胎數(shù)量減少，但還是收獲了相對(duì)胚胎移植較高的妊娠結(jié)局。

綜上，對(duì)于高齡婦女，應(yīng)根據(jù)情況選擇合適的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，對(duì)于部分有潛在疾病的高齡患者，應(yīng)用大劑量雌激素時(shí)需謹(jǐn)慎。對(duì)于高齡患者，多次胚胎移植失敗后建議改行囊胚培養(yǎng)或直接選擇囊胚培養(yǎng)及移植，可獲得較好的妊娠結(jié)局。