趙敏 湯彪 杜曉紅

四川省婦幼保健院（成都 610045）

近年來，隨著輔助生殖技術(shù)（assisted reproduc?tive technology，ART）的普及，越來越多的不孕女性通過體外受精?胚胎移植（in virtofertilization and embryo reansfer，IVF?ET）和單精子卵胞漿內(nèi)注射（intracytoplasmic aperm injetion，ISCI）等輔助生殖技術(shù)獲益受孕，但隨之雙胎妊娠的比例也越來越高［1-2］。目前對(duì)于IVF?ET和ISCI受孕雙胎妊娠臨床結(jié)局的報(bào)道較少。因此，本研究回顧性分析2013年7月至2017年3月在四川省婦幼保健院分娩的雙胎的病例資料，比較分析IVF?ET和ISCI雙胎與自然受孕雙胎的母嬰臨床結(jié)局，旨在探討關(guān)于ART對(duì)雙胎妊娠母嬰臨床結(jié)局的影響，為指導(dǎo)試管妊娠和自然受孕雙胎的圍生期監(jiān)護(hù)及臨床處理提供參考數(shù)據(jù)，改善雙胎妊娠結(jié)局?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年7月至2017年3月在四川省婦幼保健院住院分娩的雙胎孕婦及新生兒臨床資料，分娩孕周≥28周，孕期定期產(chǎn)檢，病歷記錄完整。根據(jù)受孕方式分為ART受孕（試管組）158例（23.72%）和自然組508例（76.28%），研究對(duì)象總數(shù)666例。通過供卵、供精、人工授精和促排卵受孕的孕婦以及孕前有糖尿病、高血壓、心臟病、內(nèi)分泌疾病等病史的孕婦均未納入本研究。

1.2 研究方法根據(jù)收集的產(chǎn)科和兒科病例記錄統(tǒng)計(jì)2組患者的一般資料、妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況和新生兒并發(fā)癥分別進(jìn)行分析和組間比較，比較兩組間各指標(biāo)的差異。圍產(chǎn)期并發(fā)癥和新生兒并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)謝幸等主編的第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》、王衛(wèi)平等主編的第8版《兒科學(xué)》教材。雙胎發(fā)育不一致是指兩胎兒體質(zhì)量之差超過20%，以出生新生兒體質(zhì)量差別為診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)雙胎新生兒出生體質(zhì)量的高低分為大胎兒和小胎兒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦一般資料比較研究對(duì)象總數(shù)666例雙胎妊娠，試管組孕婦年齡、初產(chǎn)婦比例、剖宮產(chǎn)比例均高于自然組孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試管組雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（DCDA）比例高于自然組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（MCDA）自然組中比例較高；因雙胎妊娠早期雙胎之一流失，試管組有1例絨毛膜性不明，自然組有4例絨毛膜性不明；158例試管組雙胎孕婦共娩出活產(chǎn)新生兒311例，死胎5例，508例自然組雙胎孕婦共娩出活產(chǎn)新生兒1 006例，死胎10例，兩組活產(chǎn)新生兒中，男活嬰和女活嬰比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較Tab.1 The comparisons of the general clinical feature 例（%）

2.2 孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥比較試管組妊娠期糖尿病的發(fā)病率及產(chǎn)后出血量高于自然組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），自然組34～36+6周早產(chǎn)和＜37周早產(chǎn)的比例高于試管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦妊娠并發(fā)癥比較Tab.2 The comparison of pregnancy complications between the two groups 例（%）

2.3 新生兒一般情況和并發(fā)癥比較試管組活產(chǎn)新生兒共311例，自然組活產(chǎn)新生兒共1 006例。試管組新生兒平均出生體質(zhì)量高于自然組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試管組新生兒低出生體質(zhì)量和轉(zhuǎn)新生兒科、發(fā)生呼吸窘迫綜合征的比例低于自然組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

近年來，一些不孕不育夫婦通過ART受孕，接受多次IVF/ICSI周期治療不成功的患者較1次不成功的患者，其焦慮和抑郁的比例顯著增加［4］，因?yàn)閷?duì)母子的健康和安全以及胎兒安全娩出的擔(dān)心，雙胎妊娠孕婦的心理壓力也明顯高于單胎孕婦［5］，因此部分試管孕婦選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。本組資料試管組孕婦年齡、初產(chǎn)婦比例、DCDA、剖宮產(chǎn)比例均高于自然組孕婦。EGBE等［6］報(bào)道，IVF?ET受孕雙胎剖宮產(chǎn)較自然受孕孕婦比例高，選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠的主要原因是因孕婦年齡高、其次是IVF?ET受孕和珍貴兒。

表3 新生兒一般情況和并發(fā)癥比較Tab.3 The comparison of perinatal outcomes between the two groups 例（%）

有研究分析IVF?ET受孕和自然受孕的母嬰妊娠結(jié)局，前者的妊娠結(jié)局差于后者［3］。IVF?ET受孕妊娠誘發(fā)高血壓和先兆子癇高于自然受孕3倍，IVF?ET受孕雙胎的37周前早產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率也很高［7］，曾夢(mèng)艷等［8］研究認(rèn)為IVF?ET中使用了人絨毛膜促性腺激素，進(jìn)而激活腎素-醛固酮-血管緊張素系統(tǒng)，刺激卵巢過度綜合征發(fā)生，這是出現(xiàn)IVF?ET受孕孕婦發(fā)生妊娠期高血壓比例高于自然受孕孕婦的原因。另有一些研究報(bào)道［9］，IVF?ET受孕孕婦的妊娠期高血壓、胎膜早破和剖宮產(chǎn)比例高于自然受孕孕婦，但是試管受孕和自然受孕的孕婦出現(xiàn)妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并心臟病、貧血的發(fā)生率并無差異。AHMET等［10］報(bào)道IVF?ET受孕雙胎和自然受孕雙胎得妊娠期高血壓疾病、胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是體外受精-胚胎移植受孕的雙胎產(chǎn)婦年齡、發(fā)生胎膜早破、產(chǎn)前貧血和早產(chǎn)均較自然受孕的孕婦高。本組資料顯示，試管組妊娠期糖尿病的發(fā)病率高于自然組，與ZHANG等［3］研究報(bào)道一致；試管受孕和自然受孕的孕婦均可能出現(xiàn)產(chǎn)后出血，其發(fā)生率在兩種不同受孕方式中并無明顯差異，但試管組產(chǎn)后出血量（655.1±293.3）mL明顯高于自然組的產(chǎn)后出血量（554.2±217.4）mL，原因可能是由于試管組孕婦選擇性剖宮產(chǎn)的比例較高，因此產(chǎn)后出血量增高，IVF?ET受孕雙胎孕婦選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后可給予卡貝縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血［12］。

米弘瑛等［12］報(bào)道IVF?ET受孕出生的新生兒發(fā)生出生缺陷和出生后患病率高于自然受孕新生兒。由于IVF?ET受孕雙胎的胎盤薄，重量輕，形成較多梗阻和壞死，因而不能供給雙胎胎兒足夠的營養(yǎng)，導(dǎo)致IVF?ET受孕雙胎的胎兒發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒低出生體質(zhì)量和極低出生體質(zhì)量［13］。IVF/ICSI受孕的雙胎妊娠較自然受孕雙胎發(fā)生低出生體重、死胎、圍產(chǎn)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)均增加［14］。MOINI等［15］研究認(rèn)為，IVF?ET受孕雙胎的新生兒發(fā)生早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、極低出生體質(zhì)量及入新生兒科比例增加，早產(chǎn)是發(fā)生上述不良新生兒結(jié)局的主要原因，尤其是發(fā)生在小于32周的極早產(chǎn)。低出生體質(zhì)量的危險(xiǎn)因素包括IVF受孕、雙胎妊娠、＜37周早產(chǎn)和孕婦妊娠合并癥［9］。低出生體質(zhì)量新生兒在以后發(fā)生高血壓、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、腦血管意外等風(fēng)險(xiǎn)增高［16］。但是BARDA等［7］報(bào)道IVF?ET受孕雙胎和自然受孕雙胎除了極低出生體質(zhì)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余新生兒結(jié)局兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。AHMET等［10］研究顯示IVF?ET雙胎和自然受孕雙胎的新生兒的出生體質(zhì)量和身高、發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窒息、入住NICU方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。IVF?ET和凍融胚胎移植不會(huì)增加新生兒出生缺陷率［17］。XU等［9］報(bào)道IVF?ET受孕雙胎和自然受孕雙胎新生兒的總出生缺陷率和先天性心臟病等出生缺陷率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組資料顯示，試管組和自然受孕組新生兒均有發(fā)生新生兒畸形、新生兒窒息、先天性心臟病、高膽紅素血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、顱內(nèi)出血、視網(wǎng)膜病變、敗血癥，但上述新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率兩組資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。陳潔等［18］認(rèn)為，雙胎妊娠胎盤的絨毛膜性是影響母兒妊娠結(jié)局的重要因素，單絨毛膜雙胎發(fā)生未足月胎膜早破、選擇性胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒體質(zhì)量計(jì)轉(zhuǎn)科率明顯高于雙絨毛膜雙胎，但不同絨毛膜性雙胎出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、早產(chǎn)、胎盤早剝、前置胎盤的發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

ART是一項(xiàng)成熟的技術(shù)，對(duì)孕婦和胎兒是安全的，所有通過ART的妊娠必須是高危妊娠，無論胎兒數(shù)量［15］。因此，應(yīng)對(duì)ART受孕的孕婦加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)和孕期指導(dǎo)，盡早明確絨毛膜性，積極防治母兒并發(fā)癥，改善圍產(chǎn)期結(jié)局，降低圍產(chǎn)兒病死率，同時(shí)應(yīng)對(duì)這些孕婦提供心理支持和關(guān)懷，避免焦慮和緊張，幫助其順利渡過妊娠期和分娩期。

在本研究中無法糾正其他混雜因素，如新鮮或冷凍胚胎，吸煙、肥胖、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、職業(yè)暴露、預(yù)先存在的疾病等，對(duì)于輔助生殖技術(shù)的新生兒的遠(yuǎn)期預(yù)后缺乏相關(guān)隨訪數(shù)據(jù)，有待進(jìn)一步跟蹤收集相關(guān)信息，擴(kuò)大樣本及多中心研究，為ART對(duì)孕婦及新生兒的影響和管理提供更詳盡的資料，為臨床工作決策提供更充分的數(shù)據(jù)和理論支持。