王艷梅 ，韓 超 ，袁雋明 ，劉 伊 △

（1.北京懷柔醫(yī)院，北京 101400； 2.中國國際醫(yī)藥衛(wèi)生公司，北京 100029）

為了保證藥物治療的及時性，醫(yī)院病房會儲備部分藥品以滿足臨床急救需求，其中包括搶救車藥品、輸液基數(shù)、高危藥品等，此類藥品被稱為病區(qū)基數(shù)藥品（以下簡稱“基數(shù)藥品”）［1］。懷柔醫(yī)院基數(shù)藥品的品種及數(shù)量由醫(yī)務(wù)科及各臨床科室根據(jù)臨床需求共同確定后，報至醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會備案。根據(jù)《基數(shù)藥品備案目錄》（以下簡稱“備案目錄”），各病區(qū)嚴格根據(jù)備案目錄種類到藥房領(lǐng)藥備存，保證藥品數(shù)量及種類與備案目錄一致。基數(shù)藥品的管理是保障臨床用藥安全的重要環(huán)節(jié)，但目前我國醫(yī)院藥房存在基數(shù)藥品數(shù)量多，藥品種類難以滿足臨床需求，藥品有效期不詳，特殊藥品管理不規(guī)范，管理設(shè)備配套不完善，護士負責藥品管理缺乏醫(yī)療質(zhì)量控制和藥物部門監(jiān)督等諸多問題［2－5］。

為了科學監(jiān)控病區(qū)藥品流向，提高病房基數(shù)藥品管理效率，有效降低病區(qū)藥品管理的人力及時間成本等，醫(yī)院多采取醫(yī)務(wù)處與藥劑科等組成團隊共同負責病房基數(shù)藥品管理，落實督查和質(zhì)量持續(xù)改進工作等方式［6］。這些改善方法雖從一定程度上規(guī)范了病區(qū)基數(shù)藥品的使用，但增加了醫(yī)院管理成本，也很難監(jiān)管醫(yī)院藥品流向。本研究中擬通過研究數(shù)據(jù)找出目前病區(qū)藥品管理存在的問題，并分析得出藥品配送、醫(yī)囑管理及資源配置的優(yōu)化方案，為提高病區(qū)基數(shù)藥品質(zhì)量和安全管理水平提供實證依據(jù)。

圖1 北京市某三甲醫(yī)院藥品使用流程

圖2 各藥品使用環(huán)節(jié)隨時間變化的日均頻次分布圖

1 資料與方法

通過方便抽樣法收集2017年3月1日至4月30日北京市某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科出院患者住院期間的臨時醫(yī)囑及長期醫(yī)囑等資料?？倲?shù)據(jù)庫由住院藥房的發(fā)藥數(shù)據(jù)、護士站藥品處理數(shù)據(jù)及醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）中醫(yī)囑數(shù)據(jù)3個數(shù)據(jù)庫匹配整合構(gòu)成，最終選出403例患者的42 765條醫(yī)囑信息，數(shù)據(jù)條目包括藥品名稱、藥品劑型、規(guī)格、醫(yī)生編號、醫(yī)囑開始時間、護士站請領(lǐng)時間、住院藥房處理時間、住院藥房發(fā)藥時間、護士執(zhí)行發(fā)藥時間，患者出院時間等。

采用描述統(tǒng)計及回顧分析的方法，分析出院患者住院期間的臨時醫(yī)囑及長期醫(yī)囑數(shù)據(jù)，統(tǒng)計該科室醫(yī)囑藥品種類、科室備存藥品數(shù)量、基數(shù)藥品補用的時間成本，分析目前院內(nèi)基數(shù)藥品管理存在問題，得出病區(qū)基數(shù)藥品管理的優(yōu)化方法。

2 結(jié)果

2.1 藥品使用流程

藥品使用流程見圖1?？梢?，該三甲醫(yī)院取藥流程中的時間節(jié)點可分別反映病區(qū)醫(yī)生、藥師、護士等的工作環(huán)節(jié)，并可計算各環(huán)節(jié)間的時間跨度。

對2017年3月至4月出院患者住院期間醫(yī)囑中藥品流向環(huán)節(jié)的日均頻次進行了統(tǒng)計，結(jié)果見圖2。從整體上看，各藥品流動環(huán)節(jié)每日8：00～11：00和15：00～16：00相對集中，尤以 8：00～11：00最集中。

2.2 醫(yī)囑用藥

該三甲醫(yī)院2017年3月1日至4月30日神經(jīng)內(nèi)一科出院患者醫(yī)囑排名前20位的醫(yī)囑用藥規(guī)格及藥品用量見表1。神經(jīng)內(nèi)一科用藥最多的為0.9%氯化鈉注射液，且排前20名的醫(yī)囑用藥多數(shù)為注射液，其中僅丁苯酞軟膠囊、阿托伐他汀鈣片及甲鈷胺片3類口服制劑。可見，神經(jīng)內(nèi)一科的住院醫(yī)囑常用藥以注射劑為主。

2.3 病區(qū)基數(shù)藥品種類

該三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科的20種備案基數(shù)藥品清單見表2。同時根據(jù)醫(yī)院藥品使用流程，“用藥執(zhí)行時間”在“住院藥房發(fā)藥時間”之前的醫(yī)囑藥品應(yīng)為病房基數(shù)藥品，對短期醫(yī)囑和長期醫(yī)囑中存在的執(zhí)行時間早于發(fā)藥時間的前5位藥品規(guī)格及使用數(shù)量進行統(tǒng)計，結(jié)果見表3。除10%氯化鉀注射液和復方氨林巴比妥注射液外，實際使用的病房基數(shù)藥品均不在備案藥品清單中。同時，備案名單中僅有注射劑，而實際使用的藥品中既有注射劑也有口服藥品，且存量較大。此外，0.9%氯化鈉注射液并不是神經(jīng)內(nèi)一科的備案藥品，但實際在病房基數(shù)藥品中存量較多，尤其是在長期醫(yī)囑中存藥量排名第一。10%氯化鉀注射液在備案藥品清單中的存量為10支，但根據(jù)臨時醫(yī)囑統(tǒng)計結(jié)果，3月至4月藥品異常數(shù)量也遠遠高于備案藥品數(shù)量。

表1 該科室2017年3月至4月出院患者排名前20位醫(yī)囑用藥分析

表2 神經(jīng)內(nèi)一科病房基數(shù)藥品備案清單

2.4 病房基數(shù)藥品補藥時間

結(jié)果見表4。補藥時長在0～1 h內(nèi)的醫(yī)囑數(shù)量最多，占醫(yī)囑總量的58.61%，而補藥時長在12 h以上的醫(yī)囑數(shù)量較少，僅占醫(yī)囑總量的2.05%。

3 討論

3.1 存在的問題

本研究以藥品閉環(huán)分析了病房基數(shù)藥品的管理情況，由表2和表3可知，病區(qū)存在大量不符合備案目錄的基數(shù)藥品，對比可知，不同類型藥品的存用時間達1 h以上的占醫(yī)囑總量的41.4%，這會耗費醫(yī)院大量管理成本。由圖2可知，藥房藥品配送頻次過于集中，且高峰時間延后于執(zhí)行用藥時間，是導致病區(qū)存藥不規(guī)范的重要原因?；鶖?shù)藥品本質(zhì)上是由于醫(yī)院藥品管理效率較低，各病區(qū)藥品配送不及時，患者入院時間差異較大等問題催生的。

3.2 改進對策

增加住院藥房及靜脈用藥配置中心的配送次數(shù)：病區(qū)基數(shù)藥品存在的意義在于，藥品配送及時程度不足以滿足臨床用藥需求。因此，增加藥品配送次數(shù)及配送人員是改善病區(qū)基數(shù)藥品管理、保障患者用藥安全、提高醫(yī)院整體運行效率的重要環(huán)節(jié)。在后續(xù)研究中，應(yīng)從實證角度分析如何調(diào)整藥房的藥品配送次數(shù)與配送人員，以達到盡量消除病區(qū)基數(shù)藥品的目的。

表3 2017年3月至4月出院患者排名前5位臨時醫(yī)囑、長期醫(yī)囑病房基數(shù)藥品分析

表4 臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑中的補藥用時分析

加強相關(guān)管理人員的專業(yè)培訓：針對目前病區(qū)基數(shù)藥品管理仍較混亂的情況，為保證現(xiàn)行基數(shù)藥品的管理質(zhì)量，應(yīng)組織護士、藥學人員及醫(yī)務(wù)人員集中學習《中華人民共和國藥品管理法》及醫(yī)院等級評審關(guān)于藥品管理的相關(guān)規(guī)定，對各類藥品管理制度的規(guī)定及各類藥品保管的相關(guān)知識，針對各個科室的常用藥品及特殊高危藥品的說明書儲存要求、有效期管理、口服藥品管理等知識對各病區(qū)醫(yī)務(wù)人員進行培訓和定期考核，以保證藥品管理的科學規(guī)范化。同時激勵各病區(qū)醫(yī)務(wù)人員及護理人員對于病區(qū)內(nèi)風險管控的積極性，自下而上地從整體上提高醫(yī)院的風險管控水平。

增設(shè)數(shù)據(jù)化監(jiān)控與管理手段：根據(jù)國際藥品管理先進經(jīng)驗，醫(yī)院擬引入藥品物流智能配送系統(tǒng)（supply processing and distribution，SPD）和自動化藥柜（automated dispensing cabinet，ADC），以解決上述問題。SPD 和 ADC以方便醫(yī)藥電子商務(wù)實時監(jiān)測為基礎(chǔ)，將藥品集采、配送、使用管理融為一體，可使藥品配送企業(yè)對于住院、門急診用藥及臨床各科室的基數(shù)藥品做到實時監(jiān)測和及時補充［7］。此外，ADC藥品管理模式在美國有近乎100.00% 的 配 備 率［8］，美 國 衛(wèi) 生 系 統(tǒng) 藥 師 協(xié) 會（American Society of Health － System Pharmacists，ASHP）從護理、藥學等多學科角度頒布了ADC的安全使用指南［9］，可減輕藥師的藥品調(diào)劑壓力，提高各病區(qū)護士的配藥質(zhì)量和效率，減少病區(qū)基數(shù)藥品數(shù)量及品種，保障患者用藥的及時性和安全性［10］。同時配合SPD系統(tǒng)，ADC及HIS的集成平臺，可全面實現(xiàn)整個醫(yī)院的藥品數(shù)字化管理。根據(jù)集成系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析，可從通過實證角度對醫(yī)院藥品各個環(huán)節(jié)進行資源調(diào)配和合理優(yōu)化，實現(xiàn)醫(yī)院管理的科學化。