許 英

（江蘇省蘇州市第五人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 蘇州 215007）

為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化其臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高其臨床合理應(yīng)用水平及規(guī)范其臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部于2011年7月出臺(tái)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（征求意見(jiàn)稿）（以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》），隨后又頒布了《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，江蘇省衛(wèi)生廳據(jù)此發(fā)布了相應(yīng)整治活動(dòng)方案。本研究中通過(guò)分析我院專項(xiàng)整治前（2011年）、后（2017年）抗菌藥物的使用情況，為下一步推進(jìn)整治活動(dòng)提供參考［1－2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）分別統(tǒng)計(jì)2011年和2017年醫(yī)院抗菌藥物實(shí)際使用情況，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、使用數(shù)量和使用金額等。按照“衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”規(guī)定，植物成分抗菌藥物、抗結(jié)核藥、抗麻風(fēng)藥、抗病毒藥和抗寄生蟲(chóng)藥及抗感染滴眼劑、滴耳劑、軟膏劑和栓劑等外用制劑不列入。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，分析前設(shè)計(jì)分析表，分為門診抗菌藥物使用情況分析表和住院患者抗菌藥物使用情況分析表，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，采用Excel軟件對(duì)分析指標(biāo)進(jìn)行匯總、排序、統(tǒng)計(jì)，重點(diǎn)對(duì)比政策實(shí)施前后的數(shù)據(jù)，分析抗菌藥物使用率、用藥金額占比和用藥排名等，分析政策實(shí)施對(duì)抗菌藥物使用的影響。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳2011年頒布的《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》和江蘇省衛(wèi)生廳2012年頒布的《2012年江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012年版）》，制訂抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

整治活動(dòng)前，醫(yī)院抗菌藥物品種為64種，品規(guī)77個(gè)，整治活動(dòng)后減為48種（下降25.00%），59個(gè)品規(guī)。具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1至表3。

2.2 分析

醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄的變化：整治活動(dòng)要求，傳染病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，并對(duì)劑型、

品種分布等作了明確規(guī)定［3－5］。整治活動(dòng)前，醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)64種，品規(guī)77個(gè)，整治活動(dòng)后減至48種（下降25.00%），59個(gè)品規(guī)，且分布、劑型情況等達(dá)到政策要求，三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種；第3，4代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)。通過(guò)專項(xiàng)整治，進(jìn)一步加強(qiáng)了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化了抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，促進(jìn)了抗菌藥物臨床應(yīng)用行為的規(guī)范，推動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

表1 整治活動(dòng)前后我院抗菌藥物使用情況

表2 整治活動(dòng)前后我院住院抗菌藥物數(shù)量、金額及DDDs排序

表3 整治活動(dòng)前后我院門診抗菌藥物數(shù)量及金額排序

抗菌藥物的處方指標(biāo)與占比：整治活動(dòng)要求，傳染病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%［6］。整治后，抗菌藥物費(fèi)用占藥品費(fèi)用比例由7.14%下降至1.12%，使用率由11.37%下降至2.41%，門診抗菌藥物處方使用率由14.2%下降至2.96%，聯(lián)用抗菌藥物的比例由15.75%下降至0.88%，特殊抗生素使用率的比例由22.72%下降為0，而輸液使用率由3.05%上升至6.21%。住院患者抗菌藥物使用對(duì)比，抗菌藥物費(fèi)用占藥品費(fèi)比例由21.12% 下降至 18.74% ，使用率由 60.02% 下降至46.54%，人均使用抗菌藥物的費(fèi)用由3 067.02元降至2 633.86元。通過(guò)整治活動(dòng)，抗菌藥物使用率明顯下降，住院抗菌藥物使用率下降13.48%，門診抗菌藥物使用率下降8.96%。這與《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的實(shí)施時(shí)間密切相關(guān)，說(shuō)明《管理辦法》在遏制抗菌藥物濫用，降低抗菌藥物醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)抗菌藥物合理使用方面取得了顯著成果。

抗菌藥物臨床分級(jí)管理制度落實(shí)情況：整治活動(dòng)前，醫(yī)院未開(kāi)展抗菌藥物分級(jí)管理制度，臨床醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)限也未進(jìn)行管理。整治活動(dòng)后，醫(yī)院根據(jù)《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012年版）》和各種抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將醫(yī)院配備的抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)，對(duì)臨床醫(yī)師及藥師進(jìn)行了抗菌藥物管理及臨床合理應(yīng)用知識(shí)的培訓(xùn)和考核，成績(jī)合格者授予抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)配權(quán)，并根據(jù)醫(yī)師的職稱授予相應(yīng)級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)，同時(shí)對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用制訂了會(huì)診、報(bào)告等制度，進(jìn)一步明確特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用，故整治活動(dòng)后門診特殊抗生素使用率的比例由22.72%下降為0。自執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理以來(lái)，大大減少了抗菌藥物的越級(jí)使用和濫用，有效提高了抗菌藥物使用的合理性及處方的合格率。同時(shí)，通過(guò)采取綜合干預(yù)措施，降低了抗菌藥物使用率，強(qiáng)化了醫(yī)師合理使用抗菌藥物的理念，在抗菌藥物的使用方面有了很大改善，有效遏制了細(xì)菌耐藥。

住院患者抗菌藥物的使用情況：由表2可見(jiàn)，整治后，抗菌藥物的使用數(shù)量和金額均明顯下降，第4代頭孢菌素類的頭孢匹羅和頭孢吡肟均退出抗菌藥物使用前列，且住院患者抗菌藥物的使用主要是前3代頭孢菌素類，使用前15位中有9種均為頭孢菌素類，這和以往國(guó)內(nèi)的報(bào)道一致，頭孢菌素類（包括其復(fù)方制劑）抗菌譜廣，尤其是第2代、第3代頭孢菌素對(duì)β－內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定、殺菌力強(qiáng)、細(xì)菌耐藥性少、抗菌譜廣、過(guò)敏反應(yīng)較青霉素少，其使用頻率一直靠前。但國(guó)內(nèi)外報(bào)道發(fā)現(xiàn)，第3代頭孢菌素大量應(yīng)用是造成產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株的重要危害之一。研究證實(shí)，通過(guò)限制應(yīng)用第3代頭孢菌素能顯著提高革蘭陰性（G－）桿菌尤其是大腸埃希菌和克雷伯菌的敏感性，減少ESBLs的產(chǎn)生，改善患者預(yù)后。我院第3代頭孢菌素使用量一直居高不下，且整治后有增無(wú)減，以用量排名第1位的頭孢類為例比較，使用數(shù)量由17 957上升為41 662，DDDs由 4 489.3上升為 10 415.5，使用強(qiáng)度增加，且在排名前15位中，第3代頭孢菌素類就有6個(gè)，院內(nèi)感染病原菌對(duì)其耐藥率正呈逐年上升趨勢(shì)，因此，延長(zhǎng)第3、第4代頭孢菌素類抗菌藥物在臨床的使用壽命是醫(yī)藥人員需要重視的問(wèn)題。同時(shí)，新型唑烷酮類抗生素利奈唑胺和新糖肽類抗生素替考拉寧使用量正呈逐年上升趨勢(shì)，說(shuō)明我院可能存在優(yōu)先選擇廣譜、高檔抗菌藥物的現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)和監(jiān)測(cè)考核，嚴(yán)格限制其臨床應(yīng)用，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。其中特別突出的是我院抗真菌藥用量排名由2011年的第19位上升至2017年的第6位，且抗真菌藥由原來(lái)的氟康唑注射液升級(jí)為注射用伏立康唑，這與我院診療范圍擴(kuò)大有關(guān)，我院現(xiàn)為蘇州市艾滋病定點(diǎn)防治單位，而艾滋病患者由于免疫缺陷，多會(huì)并發(fā)各種嚴(yán)重感染，血液真菌感染是艾滋病患者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染，我院抗真菌藥使用量突飛猛進(jìn)與此相關(guān)。

門診抗菌藥物的使用情況：由表3可見(jiàn)，甲砜霉素腸溶片和加替沙星注射液因臨床反映其不良反應(yīng)多，經(jīng)專項(xiàng)整治后已被淘汰。整治后抗菌藥物的使用數(shù)量和金額均明顯下降，且前15位中口服抗菌藥物就有9種，符合衛(wèi)生部提出的“輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服完全吸收的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌肉注射給藥”的原則。抗菌藥物處方比例和二聯(lián)及三聯(lián)用藥率均明顯下降，單用抗菌藥物比例明顯上升，遵循了“可用一種藥物治療就不用兩種”的原則，避免了聯(lián)合用藥易出現(xiàn)的藥理拮抗及重復(fù)用藥的發(fā)生。但用藥金額排名第1的頭孢克肟分散片為第3代頭孢菌素，它與排名第2的特比萘芬片比較，使用量是其6倍，使用金額是其10倍，可見(jiàn)，我院級(jí)別較高的藥品可能存在濫用傾向，應(yīng)引起重視，避免集中用藥，過(guò)度用藥，防止細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，提高藥物治療水平?？咕幬锸褂昧颗徘?位的有2個(gè)為抗真菌藥物（特比萘芬片、伊曲康唑膠囊），這也與我院的診療范圍相符合，我院是蘇州市皮膚性病防治中心，皮膚癬病患者較多，這2個(gè)抗真菌藥均是治療皮膚癬菌的常規(guī)用藥。整治前（2011年），用量排名前15位抗菌藥物中抗真菌藥僅有3個(gè)，整治后（2017年）為2個(gè)，以特比萘芬片為例，整治后用量排名第2，用量為2823盒，整治前雖然用量排名第6，用量卻是3776盒，是整治后的1.3倍，可見(jiàn)，政策實(shí)施對(duì)抗菌藥物使用的影響巨大，我院抗菌藥物的用量和品種均呈逐年下降趨勢(shì)，藥物使用也越來(lái)越規(guī)范、合理。

3 政策實(shí)施的難點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)在很大程度上降低了抗菌藥物使用率、使用金額、使用品種數(shù)和品規(guī)數(shù)［7－8］，但政策的實(shí)施也存在一些難點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)，如限制抗菌藥物的品種數(shù)和品規(guī)數(shù)可能導(dǎo)致臨床特殊患者劑量個(gè)體化難以實(shí)施，抗菌藥物選擇更加局限是否會(huì)增加耐藥現(xiàn)象，都有待進(jìn)一步研究。同時(shí)，全面遏制抗菌藥物濫用，不應(yīng)只局限于政策管理，還應(yīng)包括抗菌藥物使用指導(dǎo)、治療方法規(guī)范、患者教育、醫(yī)師藥師團(tuán)隊(duì)合作等多個(gè)層面，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。