全 靜，何建書，張繼翠，鄒 劍

（四川省成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130）

靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥［1］，為骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，是患者圍術(shù)期死亡和院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2015版）》推薦，預(yù)防骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的措施不僅包括規(guī)范手術(shù)操作，減少靜脈內(nèi)膜損傷，正確使用止血帶等基本預(yù)防措施，還包括物理及藥物預(yù)防措施［2］。低分子肝素鈣可顯著降低骨科大手術(shù)后深靜脈血栓和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的發(fā)生率，且不會(huì)增加大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3－4］。但日常工作中，我院卻常見低分子肝素鈣注射后皮下出血的不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的用藥依從性及滿意度。為此，我院成立了PDCA小組，開展以“降低低分子肝素鈣注射后皮下出血率”為主題的PDCA活動(dòng)，活動(dòng)效果明顯?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 效果指標(biāo)

通過我院信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)PDCA活動(dòng)前后3個(gè)月（即2017年3月1日至5月31日和2017年10月1日至12月31日）骨科使用注射用低分子肝素鈣的病例數(shù)，并查閱我科藥品不良反應(yīng)登記表，統(tǒng)計(jì)該藥注射后出現(xiàn)皮下出血的病例數(shù)，比較PDCA活動(dòng)前后骨科患者注射低分子肝素鈣后的皮下出血率。

2 實(shí)施方法

2.1 成立PDCA小組

2017年6月，由骨科6名護(hù)士（包括1名護(hù)士長(zhǎng)）、1名醫(yī)生（質(zhì)控醫(yī)生）和藥劑科1名藥師（藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)專員）自發(fā)成立 PDCA 小組。組員年齡（27.5±1.2）歲；工作年限（3.6 ± 1.7）年；各成員學(xué)歷，藥師為本科，醫(yī)生為研究生，護(hù)士為大學(xué)本科（4名）、研究生（1名）及大專（1名）。投票選出1名護(hù)士擔(dān)任小組長(zhǎng)，統(tǒng)籌管理活動(dòng)。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)督促協(xié)調(diào)。

2.2 主題選定

以提高我科醫(yī)療質(zhì)量安全和患者滿意度為目的，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法提出日常工作中急需解決的各項(xiàng)問題，結(jié)合問題提出活動(dòng)主題。整理各項(xiàng)主題并根據(jù)可行性、重要性、迫切性和政策性等進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定本次活動(dòng)主題為“降低低分子肝素鈣注射后皮下出血率”。

2.3 計(jì)劃擬訂

本次PDCA活動(dòng)持續(xù)7個(gè)月，即2017年6月至12月。每2周召開1次PDCA小組會(huì)議，會(huì)議形式主要有面對(duì)面開會(huì)、微信群討論會(huì)等。2017年6月，開始選定主題，并擬訂活動(dòng)計(jì)劃；7月，把握現(xiàn)狀和設(shè)定目標(biāo)；8月，分析原因；9月至10月，實(shí)施對(duì)策與檢討；11月，確認(rèn)效果；12月，檢討與改進(jìn)。根據(jù)活動(dòng)計(jì)劃，小組成員積極開展活動(dòng)，圈長(zhǎng)和輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排，把控活動(dòng)的進(jìn)度，確保該活動(dòng)順利開展。

2.4 現(xiàn)狀分析與目標(biāo)設(shè)定

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我院骨科2017年3月1日至5月31日使用注射用低分子肝素鈣300例，查閱我科藥品不良反應(yīng)登記表發(fā)現(xiàn)，53例患者注射低分子肝素鈣后出現(xiàn)皮下瘀斑，6例患者出現(xiàn)血腫，皮下出血率為19.67%。根據(jù)1，3，5等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)投票并計(jì)算，得出PDCA小組改變現(xiàn)況的能力為0.85（34／40）。根據(jù)品管圈目標(biāo)設(shè)定公式計(jì)算目標(biāo)值：目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值 ×改善重點(diǎn) ×圈能力）＝0.196 7－（0.196 7×0.8 × 0.85）≈0.062 9。

2.5 要因分析

根據(jù)文獻(xiàn)查詢所得的循證支持，PDCA小組成員運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”［5］，從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)等方面對(duì) 59 例患者進(jìn)行原因分析，結(jié)合柏拉圖的“二八定律”［6］，找到的要因有：1）護(hù)士因素，包括注射部位不適宜，給藥間隔時(shí)間不恰當(dāng)；抽取藥液后未留存空氣或注射前排空了氣體，使得注射前后針尖殘留藥液；注射時(shí)未捏起皮膚或捏起皮膚的手法不恰當(dāng)；注射時(shí)進(jìn)針角度錯(cuò)誤或藥液注射過快。2）患者因素，包括注射時(shí)患者的呼吸運(yùn)動(dòng)使得針頭在皮下滑動(dòng)；注射結(jié)束后患者按壓注射部位時(shí)間過短或按壓深度不夠。3）管理因素，包括無標(biāo)準(zhǔn)操作流程，護(hù)士注射低分子肝素鈣均憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

2.6 對(duì)策擬訂與實(shí)施

找到要因后，PDCA小組成員結(jié)合“5W1H”的原則擬訂相應(yīng)對(duì)策，并根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性等進(jìn)行評(píng)分，選出可行的對(duì)策予以實(shí)施［7］。

規(guī)范操作流程：通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，查找循證支持，參考相關(guān)指南和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，指派人員外出參觀學(xué)習(xí)，制訂標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。統(tǒng)一規(guī)定抽吸藥液后要多抽吸0.1 mL空氣，注射前不能排空氣體，注射后還需注入剩余的氣泡，使全部藥液進(jìn)入皮下的局部組織。注射部位一般選擇臍上、臍下5 cm和鎖骨中線內(nèi)外5 cm左右的部位，遵循多部位、按順序輪流間隔注射的原則，避開臍周1 cm和腹壁下壁、硬結(jié)、皮膚破損處和瘢痕等。注射時(shí)，先捏起皮膚形成1個(gè)褶皺，再從褶皺上方垂直進(jìn)針；進(jìn)針后，推注10 s，停留10 s后再拔針；注射時(shí)，捏起褶皺的手指不能松開；注射后，局部按壓15 min。

培訓(xùn)與考核：將標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程納入護(hù)士的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)范圍，由PDCA小組向全科護(hù)士針對(duì)具體步驟和關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行理論講解和現(xiàn)場(chǎng)帶教。新進(jìn)人員必須學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，外出學(xué)習(xí)人員必須向全科人員交流學(xué)習(xí)心得。護(hù)士長(zhǎng)在每天交班、晨會(huì)等期間定期或不定期地對(duì)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行提問。查房時(shí)，對(duì)護(hù)士的操作進(jìn)行指導(dǎo)和考核，并將考核成績(jī)納入績(jī)效考核。

強(qiáng)化監(jiān)督管理：選1名資質(zhì)較高的護(hù)士，每天不定時(shí)巡查其他護(hù)士的操作是否規(guī)范，對(duì)于不規(guī)范的操作及時(shí)指出，并加強(qiáng)學(xué)習(xí)。發(fā)現(xiàn)患者注射低分子鈣素鈣后出現(xiàn)皮下出血時(shí)，需積極上報(bào)。藥師作為藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)專員，應(yīng)聯(lián)合本科室護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)展開積極調(diào)查，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行個(gè)案分析，尋找皮下出血的原因。

加強(qiáng)對(duì)患者的宣教：對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，注射時(shí)應(yīng)仰臥屈膝，屏住呼吸，注射后要按壓15 min左右，按壓時(shí)不可揉搓注射部位，亦不可熱敷注射部位，按壓力度要適中，告知患者要關(guān)注注射部位是否出現(xiàn)皮下瘀斑或血腫等情況，如有不適及時(shí)告訴醫(yī)生。對(duì)患者口頭宣教后，要下發(fā)針對(duì)重點(diǎn)宣教內(nèi)容的圖文宣傳小冊(cè)子，以便患者自行查閱。

3 效果評(píng)價(jià)

3.1 有形成果

本次PDCA活動(dòng)為期7個(gè)月，活動(dòng)后，骨科低分子肝素鈣注射后平均皮下出血率由原來的19.67%下降到 1.61%（P ＜0.05）。詳見表 1。與預(yù)期目標(biāo)相比，目標(biāo)達(dá)成率＝（活動(dòng)前出血率－活動(dòng)后出血率）／（活動(dòng)前出血率－出血率目標(biāo)值）×100% ＝（19.67% －1.61%）／（19.67% －6.29%）×100% ＝134.98%，達(dá)到預(yù)期效果。

表1 PDCA活動(dòng)前后低分子肝素鈣注射后皮下出血情況比較

3.2 無形成果

通過本次PDCA活動(dòng)，組員的學(xué)習(xí)能力、發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力、溝通能力、工作的積極主動(dòng)性和掌握質(zhì)量管理工具的程度等均明顯提高。同時(shí)，組員們遇到問題會(huì)積極查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料尋找循證支持，積極爭(zhēng)取并參加外出學(xué)習(xí)交流的機(jī)會(huì)，定期組織科室相關(guān)培訓(xùn)已成常態(tài)化，科室成員針對(duì)存在的問題互相討論和學(xué)習(xí)，營(yíng)造出了良好的學(xué)術(shù)氛圍。

4 分析

目前，低分子肝素鈣作為預(yù)防或治療靜脈血栓、心腦血管疾病的主要抗凝劑，臨床應(yīng)用十分廣泛，但注射后常導(dǎo)致注射部位皮下出血，患者感覺明顯疼痛，嚴(yán)重影響其用藥依從性。皮下出血率高，這可能是由于皮下注射過程中，護(hù)士的操作方法不規(guī)范，針頭造成血管損傷，血液經(jīng)損傷處流入皮下組織，注射后未規(guī)范按壓注射部位，而低分子肝素鈣恰好發(fā)揮著抗凝血的作用，往往會(huì)加重皮下出血［8］。要降低皮下出血率，首先要規(guī)范臨床護(hù)士注射操作，制訂標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，從源頭上最大限度地減少血管損傷的嚴(yán)重程度。

患者的脂肪厚度各有不同，若注射時(shí)進(jìn)針深度把握不當(dāng)，導(dǎo)致針頭進(jìn)入極富毛細(xì)血管的肌肉層，注射低分子肝素鈣后極易導(dǎo)致出血的不良反應(yīng)［9］。提高護(hù)士的注射熟練程度也是降低皮下出血率的主要方法之一，應(yīng)通過不斷地培訓(xùn)與考核等手段加以促進(jìn)。此外，在既往臨床工作中，護(hù)士在皮下注射低分子肝素鈣后，只是簡(jiǎn)單叮囑患者按壓注射部位，并無系統(tǒng)的用藥宣教，導(dǎo)致患者局部壓迫時(shí)間大多過短，部分老年患者甚至誤認(rèn)為揉搓注射部位可加速皮下瘀點(diǎn)消失，但這反而會(huì)加重皮下出血。開展PDCA活動(dòng)后，注射護(hù)士在皮下注射低分子肝素鈣前，均要對(duì)患者進(jìn)行全面的用藥指導(dǎo)，對(duì)于重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的患者還可邀請(qǐng)本科室臨床藥師共同參與用藥宣教。

標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程是PDCA活動(dòng)的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐準(zhǔn)則，而制度則是該活動(dòng)順利進(jìn)行的必要條件?；顒?dòng)初期，部分護(hù)士由于該活動(dòng)增加了其培訓(xùn)與考核的強(qiáng)度，加大了業(yè)務(wù)工作量，從而產(chǎn)生了極強(qiáng)的抵觸情緒，拒絕參與活動(dòng)。但在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的大力支持下，完善了科室的獎(jiǎng)懲制度、績(jī)效考核制度、培訓(xùn)與考核制度等，把該活動(dòng)的培訓(xùn)與考核納入科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和績(jī)效考核，把PDCA活動(dòng)會(huì)議與科室質(zhì)量與安全管理會(huì)議結(jié)合起來，不僅使此次活動(dòng)能順利地進(jìn)行，護(hù)士皮下注射低分子肝素鈣的操作標(biāo)準(zhǔn)化，而且增進(jìn)了醫(yī)、藥、護(hù)、患的溝通，確保了醫(yī)療質(zhì)量安全，提高了患者滿意度。

PDCA循環(huán)是指計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理4個(gè)階段的反復(fù)循環(huán)，其可使護(hù)理的質(zhì)量管理水平呈螺旋式地上升，通過不斷地發(fā)現(xiàn)問題，提出新的活動(dòng)主題，持續(xù)改進(jìn)，逐漸提高科室質(zhì)量與安全管理，提高患者滿意度［10］。而循證護(hù)理不僅提高了護(hù)理人員的觀察力、判斷能力和自我學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，而且為PDCA活動(dòng)提供了令人信服的循證支持［11］。PDCA循環(huán)管理結(jié)合循證護(hù)理明顯減少了患者注射低分子肝素鈣后的皮下出血率，效果顯著，值得臨床推廣。