鄭云哨

所謂“產(chǎn)后身痛”，是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特有診斷名詞，是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)酸楚、疼痛、麻木、重著、腫脹等癥狀為主要表現(xiàn)的一類疾病，亦稱“產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛”或“產(chǎn)后風(fēng)”等[1]。產(chǎn)后身痛缺乏與之相對(duì)應(yīng)的西醫(yī)疾病名稱，與西醫(yī)學(xué)中產(chǎn)后發(fā)生的纖維肌痛綜合征、產(chǎn)后抑郁、產(chǎn)后缺鈣等引起的關(guān)節(jié)疼痛、情緒不良等相似。本病常纏綿難愈，可遷延數(shù)月至數(shù)年不等，給產(chǎn)后女性造成了極大的痛苦[2]。目前西醫(yī)對(duì)于產(chǎn)后身痛的處理主要集中于內(nèi)科及婦產(chǎn)科治療且缺乏特效藥，常在疼痛時(shí)給予非甾體抗炎藥對(duì)癥處理，具有藥效短、不良反應(yīng)明顯的缺點(diǎn)[3，4]。如果從精神醫(yī)學(xué)的角度對(duì)產(chǎn)后身痛患者伴隨的抑郁和焦慮癥狀進(jìn)行干預(yù)，是否可以促進(jìn)其疼痛癥狀的臨床緩解，目前尚待研究。因此，本研究選擇伴有抑郁焦慮情緒的59例產(chǎn)后身痛患者進(jìn)行病例對(duì)照分析，探討黃芪桂枝五味湯聯(lián)合度洛西汀對(duì)伴有抑郁焦慮癥狀的產(chǎn)后身痛患者的效果，為產(chǎn)后身痛患者的治療提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013年10月～2017年12月在山東省精神衛(wèi)生中心、濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、濟(jì)南市中心醫(yī)院門診就診的產(chǎn)后身痛患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)后身痛參照婁玉鈐《中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)》中產(chǎn)后風(fēng)濕癥的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)得分在3分以上，抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)標(biāo)準(zhǔn)分在53分以上，焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)標(biāo)準(zhǔn)分在50分以上；(3)排除風(fēng)濕、類風(fēng)濕、纖維肌痛綜合征、紅斑狼瘡及既往焦慮、抑郁障礙等疾病。患者均簽署知情同意書。共59例符合入組標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為研究組30例和對(duì)照組29例。最終51例完成研究，其中研究組完成27例，因胃腸道反應(yīng)劇烈失訪3例，年齡(32.89±9.67)歲，病程(9.56±612)年；對(duì)照組完成24例，因外地工作和工作無法請(qǐng)假按時(shí)復(fù)診失訪5例，年齡(33.13±8.86)歲，病程(9.76±8.35)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療方法 對(duì)照組單用黃芪桂枝五味湯治療，研究組采用黃芪桂枝五味湯聯(lián)合鹽酸度洛西汀腸溶片治療。其中：(1)黃芪桂枝五味湯由黃芪、桂枝、白芍、柴胡、 海桐皮、防風(fēng)、知母 、生姜克、大棗等組方[6，7]，統(tǒng)一浸泡煎服后集中封裝保存，分早晚2次空腹溫服；(2)鹽酸度洛西汀腸溶片起始劑量20 mg/d，每日兩次，1周內(nèi)緩慢加至40～80 mg/d。

1.2.2 效果評(píng)價(jià) 分別于基線及治療后第4、8周末進(jìn)行量表評(píng)價(jià)。(1)采用VAS評(píng)定疼痛癥狀嚴(yán)重程度，VAS是測(cè)量臨床和實(shí)驗(yàn)室疼痛的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”[8]，是由一條線段組成，線左端表示“無痛”，線右端表示“無法忍受的痛”，患者將自己感受的疼痛強(qiáng)度標(biāo)記在線段上，線左端至標(biāo)記處的距離為該患者的疼痛強(qiáng)度；(2)采用SDS、SAS評(píng)估抑郁、焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。量表均由2名精神科或心理科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)定，參與評(píng)定的醫(yī)生在評(píng)估前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，量表評(píng)估的一致性良好。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 治療后第4、8周末兩組VAS評(píng)分均低于基線時(shí)(P<0.05)，且研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

2.2 兩組治療前后SDS、SAS評(píng)分比較 治療后第4周末研究組SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后第8周末兩組SDS、SAS評(píng)分均低于基線時(shí)(P<0.05)，且研究組SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后SDS、SAS評(píng)分比較

2.3 研究組VAS減分率與SDS、SAS減分率的偏相關(guān)分析 在控制了年齡、病程、分娩方式、分娩胎數(shù)因素后，研究組VAS減分率與SDS(r=0.324，P<0.05)、SAS(r=0.269，P<0.05)減分率呈正相關(guān)。

3 討論

“產(chǎn)后身痛”除常見的關(guān)節(jié)疼痛、麻木、重著等癥狀外，臨床上還可出現(xiàn)：(1)睡眠障礙：表現(xiàn)為難以入睡，或睡后早醒、醒后難以入眠，多夢(mèng)等；(2)情緒障礙：莫可名狀的焦慮、緊張、恐懼等；(3)伴有軀體化癥狀，如乏力、困倦、胸悶等。近年來國(guó)內(nèi)部分專家提出關(guān)于產(chǎn)后身痛的新觀點(diǎn)[9]，認(rèn)為上述表現(xiàn)是“產(chǎn)后抑郁”的軀體化癥狀，甚至提出產(chǎn)后身痛的實(shí)質(zhì)可能是心因性疾病。目前從現(xiàn)代心理學(xué)和心身醫(yī)學(xué)的角度對(duì)產(chǎn)后身痛進(jìn)行分析的研究很少，相關(guān)流行病學(xué)資料幾乎為空白，有學(xué)者指出伴隨剖宮產(chǎn)技術(shù)的成熟，該病癥有遞增趨勢(shì)[10]。

抑郁和疼痛具有相同的生物學(xué)途徑、神經(jīng)遞質(zhì)基礎(chǔ)以及共同的傳入神經(jīng)通路[11]，疼痛常會(huì)引發(fā)抑郁和焦慮反應(yīng)，同時(shí)，抑郁和焦慮伴隨疼痛癥狀，抑郁與疼痛共存，可相互加重臨床癥狀，而抑郁和焦慮會(huì)降低疼痛的闕值從而增加疼痛的嚴(yán)重性[12，13]，對(duì)長(zhǎng)期的慢性疼痛的治療反應(yīng)產(chǎn)生重要影響[14]。所以，對(duì)于產(chǎn)后身痛患者的治療，不僅要注重疼痛體驗(yàn)的改善，更重要的是需要關(guān)注患者抑郁、焦慮等情緒障礙的治療。

度洛西汀目前已在美國(guó)、歐盟、中國(guó)等地區(qū)上市，是臨床常用SNRI類抗抑郁劑，研究發(fā)現(xiàn)度洛西汀對(duì)持續(xù)性疼痛和病理性疼痛動(dòng)物模型有良好的療效，而且對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能影響較小，提示度洛西汀可能在疼痛治療方面有良好的應(yīng)用前景[15]。此外度洛西汀能降低伴有疼痛癥狀的抑郁患者血漿P物質(zhì)水平[16]。5-HT是下行到脊髓易化通路的一種重要神經(jīng)遞質(zhì)，其釋放到脊髓背角特定區(qū)域的某些初級(jí)傳入神經(jīng)元末梢，通過興奮5-HT3受體增加這些傳入神經(jīng)元的神經(jīng)遞質(zhì)釋放。而5-HT兼有抑制和易化作用，這就是SSRIs類藥物在治療疼痛時(shí)不能持續(xù)有效而度洛西汀為代表的SNRI類藥物對(duì)多種神經(jīng)性疼痛更有效的原因[17]。研究表明鹽酸度洛西汀一方面抑制5-HT和NE再攝取而改善抑郁，另一方面可能通過抑制腦干下行抑制通路內(nèi)5-HT、NE再攝取發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[18]。

本研究結(jié)果驗(yàn)證了以上觀點(diǎn)，研究組的抑郁、焦慮及疼痛評(píng)分均降低，而對(duì)照組僅接受傳統(tǒng)驗(yàn)方常規(guī)治療，盡管抑郁、疼痛也有下降趨勢(shì)，但總體改善程度均低于研究組。簡(jiǎn)單相關(guān)系數(shù)受其他因素的影響，反映的往往是非本質(zhì)的聯(lián)系，在控制了其他干擾因素后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行偏相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)在度洛西汀聯(lián)合干預(yù)8周后患者抑郁、焦慮減輕的同時(shí)，軀體疼痛評(píng)分也相應(yīng)減少，減輕程度呈正相關(guān)。關(guān)于治療糖尿病性周邊神經(jīng)性疼痛研究表明[19]，度洛西汀治療的患者明顯減輕了疼痛。一項(xiàng)關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎術(shù)前疼痛治療中使用度洛西汀的研究顯示[20]，度洛西汀可以改善疼痛、與健康有關(guān)的生活質(zhì)量、抑郁和焦慮癥狀。對(duì)于伴有疼痛癥狀的抑郁障礙患者，度洛西汀能促進(jìn)其疼痛早期緩解并對(duì)其長(zhǎng)期抗抑郁療效有預(yù)測(cè)作用[21]。因此，在臨床工作中，對(duì)伴有抑郁或焦慮癥狀的產(chǎn)后身痛患者應(yīng)給予必要的抗抑郁治療才能使疼痛癥狀獲得更好緩解。

中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后身痛為痹癥[22]，其發(fā)生除了與風(fēng)寒濕邪等外界因素有關(guān)，還與臟腑營(yíng)衛(wèi)氣血功能有關(guān)。當(dāng)臟腑營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)，風(fēng)寒濕邪等趁機(jī)入侵便可促發(fā)。產(chǎn)后氣血耗傷，風(fēng)寒之邪入侵，傷及脈絡(luò)而導(dǎo)致四肢關(guān)節(jié)疼痛痙攣。黃芪桂枝五味湯出自《金匱要略·血痹虛勞脈癥》，益氣補(bǔ)虛，溫陽祛風(fēng)，和血通痹，是中醫(yī)科常用的治療產(chǎn)后身痛的方劑。黃芪補(bǔ)助衛(wèi)外之氣，桂枝溫經(jīng)通陽，生姜溫中，可增強(qiáng)桂枝的溫煦之力，芍藥和營(yíng)，生姜大棗合用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。產(chǎn)后身痛作為襲擾國(guó)人幾千年的疾病在當(dāng)代有新的觀點(diǎn)和認(rèn)識(shí)，疾病表現(xiàn)可能是傳統(tǒng)習(xí)慣及文化因素造成心理行為定勢(shì)、環(huán)境中言語行為的暗示影響、產(chǎn)褥期心理、生理的變化等影響而產(chǎn)生的?！爱a(chǎn)后身痛”的疼痛可能是產(chǎn)后抑郁的軀體化癥狀，甚至“產(chǎn)后身痛”的實(shí)質(zhì)可能就是心因性疾病[9]，本文從臨床治療的角度為以上理論提供了支持。

綜上所述，黃芪桂枝五味湯聯(lián)合度洛西汀治療可有效控制產(chǎn)后身痛患者伴隨的抑郁和焦慮癥狀，明顯減輕疼痛癥狀，本研究不僅從西醫(yī)的角度為產(chǎn)后身痛提供了更加廣泛有效的治療思路，而且能引發(fā)對(duì)產(chǎn)后身痛病理的深入思考。但本研究因樣本量較少，研究時(shí)間較短，進(jìn)一步結(jié)論尚需大樣本長(zhǎng)期跟蹤觀察。