張楠 徐凱 蘇向前

胃癌手術(shù)的重點(diǎn)在于病灶切除和消化道重建兩方面。消化道重建直接關(guān)系到患者的術(shù)后恢復(fù)和生存質(zhì)量［1］。在中國胃下部癌多見，遠(yuǎn)端胃大部分切除是主要的治療手段，其吻合方式也受到特別關(guān)注。近年來，機(jī)械吻合技術(shù)日趨成熟、完善，已成為胃癌手術(shù)消化道重建的主要手段，并且推動了胃癌腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)步［2］。目前常用的吻合器械有圓形和直線型兩大類。在腹腔鏡胃癌手術(shù)中直線吻合器比圓形吻合器更具優(yōu)勢：容易通過“trocar”進(jìn)入腹腔內(nèi)操作，吻合器的“兩臂”也更容易置入消化道中［3］。目前對于胃癌手術(shù)消化道重建中不同形狀吻合機(jī)械的安全性、有效性及對術(shù)后生存質(zhì)量的影響尚缺乏大宗病例的對照研究。本研究回顧性分析北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心四病區(qū)行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的病例，統(tǒng)計應(yīng)用不同類型吻合器患者的臨床病理學(xué)及手術(shù)特點(diǎn)，對比術(shù)后短期療效及遠(yuǎn)期殘胃情況。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2017年7月于北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心四病區(qū)接受腹腔鏡輔助或開腹根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)并行畢Ⅱ式消化道重建的胃腺癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前臨床分期及術(shù)后病理學(xué)分期檢查證實(shí)為Ⅳ期的胃癌；2）因消化道穿孔、梗阻、出血等原因行急診手術(shù)；3）術(shù)前曾行化療治療；4）因腫瘤侵犯其他臟器行聯(lián)合臟器切除；5）合并有其他惡性腫瘤病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過（2014KT07），患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 所有患者根據(jù)臨床分期常規(guī)接受腹腔灌洗液檢查以評估腹腔游離癌細(xì)胞情況。胃游離和淋巴結(jié)清掃遵循《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2016版）》［4］及《日本胃癌治療規(guī)約（2014版）》［5］。消化道重建均采取畢Ⅱ吻合方式。淋巴結(jié)清掃及胃游離完成后，距Treitz韌帶50 cm處空腸上提，采用圓形吻合器（CDH25A，美國強(qiáng)生公司）或直線吻合器（PSE60A，美國強(qiáng)生公司）進(jìn)行結(jié)腸前殘胃空腸吻合，吻合采取輸入袢對胃小彎的逆蠕動方式。距胃腸吻合口30 cm輸入袢空腸與距胃腸吻合口50 cm輸出袢空腸，以直線吻合器行空腸側(cè)側(cè)吻合（Braun式吻合）。

1.2.2 觀察指標(biāo) 收集并分析患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后病理分期［根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）第7版胃癌分期進(jìn)行分期］、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)等指標(biāo)。手術(shù)時間及術(shù)中出血量按照麻醉單記錄內(nèi)容計算。術(shù)后并發(fā)癥判定采用Clavien-Dindo并發(fā)癥分級法［6］進(jìn)行判定，即術(shù)后30 d內(nèi)和正常術(shù)后病程相比所有需要進(jìn)行干預(yù)的情況均被列為術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1年行胃鏡檢查，采用RGB分類評價方法［7］（即：食物殘留、胃黏膜炎、膽汁反流）記錄殘胃情況。

1.2.3 隨訪 患者術(shù)后每3個月門診復(fù)查1次，至術(shù)后12個月止。復(fù)查內(nèi)容包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量資料采用±s記錄，非正態(tài)分布連續(xù)變量采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）記錄。采用單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)判斷變量是否符合正態(tài)分布，正態(tài)分布變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，非正態(tài)分布變量采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較，分類變量資料采用數(shù)量及百分比的形式進(jìn)行記錄，采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

本研究共入組132例胃腺癌患者，男性94例（71.2%），女性38例（28.8%），平均年齡（58.3±9.5）歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（23.7±3.0）kg/m2。根據(jù)胃腸吻合手術(shù)采用吻合器的不同，分為圓形吻合器組64例（48.5%）和直線吻合器組68例（51.5%）。兩組患者年齡、BMI、手術(shù)方式、腫瘤大小、Lauren分型、分化程度及腫瘤分期方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況

兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。直線吻合器組患者術(shù)后首次排氣時間（3.0 dvs.4.0 d）、首次進(jìn)食時間（7.0 dvs.8.0 d）、首次拔除腹腔引流管時間（7.0 dvs.9.0 d）及術(shù)后住院時間（8.0 dvs.10.0 d）相比圓形吻合器組均更短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表2）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.9%和1.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.056）。圓形吻合器組術(shù)后發(fā)生吻合口出血1例（1.6%），經(jīng)藥物治療后緩解；出現(xiàn)胃排空障礙和腹腔感染各3例（4.7%），均經(jīng)保守治療痊愈，未發(fā)生十二指腸殘端漏，未行二次手術(shù)治療；直線吻合器組術(shù)后1例患者（1.5%）發(fā)生十二指腸殘端漏，并行二次手術(shù)清創(chuàng)引流治療后痊愈出院。無其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生（表3）。

2.4 術(shù)后1年胃鏡檢查

本研究中，共有48例患者術(shù)后1年于本院內(nèi)鏡中心接受胃鏡檢查，其中圓形吻合器組27例，直線吻合器組21例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者食物潴留、殘胃黏膜炎和膽汁反流發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表1 132例胃腺癌患者臨床病理特征

表2 手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況

表3 術(shù)后并發(fā)癥情況 n（%）

表4 術(shù)后1年胃鏡檢查

3 討論

目前器械吻合已經(jīng)成為胃癌手術(shù)消化道重建中不可缺少的組成部分。有研究［8］指出使用吻合機(jī)械可減少吻合過程中的各種人為誤差、降低手術(shù)并發(fā)癥、減少術(shù)者工作量、節(jié)省手術(shù)時間，同時不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［9-10］。本研究從手術(shù)安全性、術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量等角度，比較圓形與直線吻合器械對遠(yuǎn)端胃癌患者術(shù)后的影響。

圓形吻合器的口徑是固定的且相對較小，直線吻合器的口徑相對較大，但是不同形狀吻合器對胃癌患者術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥的影響尚無統(tǒng)一意見。國內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在全胃切除術(shù)消化道重建中，直線吻合器組患者胃腸道功能恢復(fù)更快［11］，與本研究結(jié)果一致。另一項(xiàng)多中心回顧性研究結(jié)果提示，直線吻合器用于全胃手術(shù)消化道重建較圓形吻合器更短，在術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、進(jìn)食流質(zhì)時間、半流飲食時間和術(shù)后住院時間方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義［12］。蔣雪峰等［13］報道，在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中應(yīng)用直線吻合器和圓形吻合器行畢Ⅱ式吻合，兩種方式具有相同的安全性和相似的療效。胃癌術(shù)后主要并發(fā)癥包括吻合口漏、吻合口狹窄、腹腔內(nèi)出血、胃癱、腸梗阻、腹腔感染等，年齡、BMI以及聯(lián)合臟器切除是其獨(dú)立危險因素［14-15］。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另有Meta分析結(jié)果顯示，在胃癌消化道重建中直線吻合器組吻合口漏和狹窄的發(fā)生率顯著低于圓形吻合器組［16］。這可能與圓形吻合器采用兩排縫釘，而直線吻合器多應(yīng)用三排釘技術(shù)，提高了吻合的安全性有關(guān)。Kojima等［17］報道68例腹腔鏡輔助小切口遠(yuǎn)端胃切除后以直線吻合器行胃腸吻合術(shù)，術(shù)后僅1例出現(xiàn)了吻合口狹窄，經(jīng)保守治療緩解。楊力等［18］報道18例腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)采用直線吻合器行胃空腸吻合，2例出現(xiàn)消化道出血，經(jīng)保守治療痊愈。

消化道重建方式?jīng)Q定胃癌患者術(shù)后生存質(zhì)量，而膽汁反流是其中最重要的影響因素［19］，并且與殘胃癌的發(fā)生有關(guān)［20］。有研究認(rèn)為畢Ⅱ式吻合術(shù)后膽汁、胰液經(jīng)胃空腸吻合口反流入殘胃的情況較其他吻合方式更為多見［21］，導(dǎo)致吻合口潰瘍、反流性胃炎等情況的發(fā)生。該吻合方式的主要優(yōu)勢在于可切除足夠大小的胃而不必?fù)?dān)心吻合口張力，是目前韓國和歐美等國家和地區(qū)主流的胃腸吻合方法［22］，本中心也多采用該方法重建消化道。通常圓形吻合器吻合口的直徑相對較小，而直線吻合器吻合口直徑相對較大。本中心一般采用直徑為25 mm的圓形吻合器和長度為60 mm直線切割閉合器行胃空腸吻合。本研究結(jié)果顯示兩組患者膽汁反流及殘胃炎發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。提示反流發(fā)生率并未因吻合口直徑的增大而上升。

本研究中兩組患者發(fā)生食物潴留者均為7例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究［23］指出，胃癌手術(shù)后消化道重建使膽汁、胰液反流入殘胃，引起胃壁充血、水腫等炎性反應(yīng)，抑制胃蠕動引發(fā)食物潴留。另外胃空腸吻合時輸入袢位于胃小彎側(cè)，形成吻合口逆向蠕動而導(dǎo)致食物通過不暢也是一個可能的原因［24］。

綜上所述，應(yīng)用機(jī)械吻合方法進(jìn)行遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)消化道重建是安全可行的，圓形吻合器組與直線吻合器組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥等方面相當(dāng)，術(shù)后1年胃鏡檢查結(jié)果，兩組患者在殘胃食物潴留、殘胃黏膜炎及膽汁反流等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是直線吻合器組術(shù)后恢復(fù)更快，住院時間更短；且直線吻合器更適用于腹腔鏡下操作，會在胃癌手術(shù)消化道重建方面起到越來越重要的作用。本研究為回顧性研究，且受到樣本量的限制，患者治療分組存在偏倚，結(jié)論的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級還較低，有待前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。