陳繼安 趙波 韋康來 黃飛

結(jié)直腸癌為中國常見惡性腫瘤，2011年其發(fā)病率和病死率分別為0.023%和0.011%，發(fā)病率上升顯著［1］。臨床上常按臨床表現(xiàn)的不同將結(jié)腸癌分為右半結(jié)腸癌和左半結(jié)腸癌，右半結(jié)腸癌多表現(xiàn)為消瘦、貧血、腹部腫物等；左半結(jié)腸癌多表現(xiàn)為排便習慣改變、黏液血便、腸梗阻等。以前腹壁膿腫為首發(fā)癥狀的結(jié)腸癌較為罕見。本研究對廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院收治的1例以前腹壁膿腫為首發(fā)癥狀的結(jié)腸癌的臨床資料進行分析，并結(jié)合文獻探討其臨床病理特點，供臨床醫(yī)師參考。

1 病例摘要

患者女性，36歲，因“發(fā)現(xiàn)左腹部腫物并反復疼痛1年余，加重4天”于2016年1月29日就診于廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院?；颊?年多前剖腹產(chǎn)后3個月發(fā)現(xiàn)左下腹鴨蛋大小腫物，按壓觸痛，當?shù)蒯t(yī)院抗炎治療后好轉(zhuǎn)，但反復發(fā)作，4天前左下腹腫塊增大，疼痛加重，當?shù)蒯t(yī)院抗炎治療后無好轉(zhuǎn)，到本院就診，彩超提示“左下腹部混合性腫塊（膿腫或盆腔積液不確定）”，擬診“左下腹腫塊”收入院。查體示：體溫37℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓103/67 mmHg，下腹部見約有12 cm陳舊性手術(shù)疤痕，左側(cè)中腹部觸及大小約12 cm×8 cm×6 cm腫物，壓痛明顯，皮溫稍高，質(zhì)稍硬，邊界不清，無明顯波動感。入院后完善各項檢查，血液化驗示：WBC 13.32×109/L，N 0.86，Hb 57.6 g/L，ALB 21.2 g/L；腫瘤標志物均陰性；B超引導下左下腹壁穿刺出灰白色粘稠膿液。2月1日腹部、盆腔CT（圖1）示：考慮左側(cè)腹壁、腹腔膿腫累及降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，盆腔積液。入院診斷：左下腹膿腫。予抗炎、輸血、補充白蛋白等對癥支持治療，于2月3日在全麻下行腹腔鏡探查，左側(cè)腹壁膿腫切開引流術(shù)。術(shù)中見左側(cè)腹壁紅腫變硬，可及大小約13 cm×10 cm×4 cm腫物，邊界欠清，切開排膿后探查，可見直徑約1 cm瘺管與腹腔相通，進一步腹腔鏡下探查，腹腔內(nèi)組織廣泛粘連、水腫，含大量稠厚膿液樣組織，未能分辨腸管外形及進一步探查其他組織。術(shù)后電子腸鏡（圖2）檢查示：距肛緣30 cm可見環(huán)腸壁生長的菜花樣腫物，腸腔狹窄，無法通過腸鏡。病理（圖3）示：乙狀結(jié)腸管狀腺癌。2月17日復查CT（圖4）示：降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸上段腸壁不均勻增厚，考慮結(jié)腸癌（增生型），左側(cè)腹壁、腹腔膿腫引流術(shù)后，病灶較前縮小，回、結(jié)腸管腔擴張，回盲部腸管環(huán)形改變，考慮腸套疊，腹腔、盆腔積液，肝、肺未見轉(zhuǎn)移。擬行新輔助化療，但患者出現(xiàn)不全性腸梗阻表現(xiàn)，經(jīng)保守治療效果差，于3月2日全麻下行左半結(jié)腸癌根治術(shù)、闌尾切除術(shù)、闌尾殘端置管外引流術(shù)。術(shù)中探查未見轉(zhuǎn)移灶，腹主動脈旁、腸系膜下血管及髂內(nèi)血管旁無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤位于乙狀結(jié)腸，腫塊型，大小約13 cm×10 cm，穿透腸壁全層，突破漿膜層。術(shù)后病理示：乙狀結(jié)腸管狀腺癌2級，浸潤腸壁全層伴化膿性感染及小膿腫形成，未見明顯脈管癌和神經(jīng)束侵犯，切緣無癌，腸系膜淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移，腹壁平滑肌及纖維脂肪組織化膿性小膿腫形成，伴異物巨細胞反應(yīng)，未見腫瘤。術(shù)后轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)科行輔助化療。術(shù)后隨訪至2017年6月30日，未見腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移。

圖1 術(shù)前患者腹部、盆腔CT檢查情況

圖2 術(shù)后患者電子腸鏡檢查情況（×200）

圖3 術(shù)后患者病理檢查情況（H&E×40）

圖4 術(shù)后患者復查CT

2 討論要點

1）本類病例臨床病理特點。2）臨床上常見誤診原因。3）輔助檢查的選擇。4）治療方法及預后。

3 臨床討論

趙波（總住院醫(yī)師）：患者臨床特點為女性，36歲，既往剖腹產(chǎn)病史，產(chǎn)后3個月出現(xiàn)左下腹腫物伴疼痛，抗炎治療有效，但反復發(fā)作；入院后臨床癥狀體征結(jié)合血常規(guī)、B超、CT、穿刺檢查結(jié)果，考慮左下腹壁膿腫，按膿腫行腹腔鏡探查，腹壁膿腫切開引流術(shù)，腹腔鏡探查考慮與腹腔相關(guān)，復查CT及腸鏡才能明確診斷；充分準備后行左半結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后輔助化療，效果良好?；颊卟∈烽L達1年余，無法確診，可能與患者膿腫表現(xiàn)典型，但沒有出現(xiàn)腸癌常見癥狀有關(guān)；一般腹壁膿腫多與外傷、手術(shù)相關(guān)，遷延不愈應(yīng)考慮異物殘留、特殊感染（如結(jié)核等）、特殊體質(zhì)（如結(jié)締組織病等）及罕見疾病（如本例腸癌等）。

陳繼安（主治醫(yī)師）：以前腹壁膿腫為首發(fā)癥狀的結(jié)腸癌罕見。經(jīng)以“結(jié)腸癌and腹壁膿腫”為中文檢索詞，“colonic cancer and anterior abdominal abscess”為英文檢索詞，檢索CNKI及PubMed等數(shù)據(jù)庫中英文相關(guān)文獻，共檢索到相關(guān)文獻16篇［2-17］，其相關(guān)臨床病理特點見表1。其中男性比例為52.9%；女性47.1%，年齡33～81歲；發(fā)病部位上回盲部癌為最高，達38.2%。發(fā)病到確診時間從1周到1年余，甚至經(jīng)4次住院才能確診，大多在發(fā)病后半年左右確診。診斷方法包括：B超、腸道鋇餐造影檢查、CT及腸鏡。其中3例CT僅提示腹壁感染性病變，未能提示結(jié)腸癌；1例電子腸鏡檢查未能明確結(jié)腸癌診斷，剖腹探查后才確診。術(shù)后病理示：病理類型中黏液腺癌及中高分化腺癌占64.7%，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者亦高達64.7%，僅17.6%存在轉(zhuǎn)移擴散?？傮w預后良好。

表1 以前腹壁膿腫為首發(fā)癥狀結(jié)腸癌病例臨床病理特點［2-17］

黃飛（主任醫(yī)師）：腹壁膿腫是普外科常見疾病，體內(nèi)組織與器官的感染及慢性炎癥（如憩室炎、急性闌尾炎、Crohn's病等）、腫瘤、腹腔內(nèi)異物、創(chuàng)傷、腸梗阻、手術(shù)操作、各種原因引起的消化道穿孔等均可以繼發(fā)腹壁膿腫［18］，但結(jié)腸癌侵及前腹壁形成前腹壁膿腫較為罕見［15］。因此，以前腹壁膿腫為首發(fā)癥狀的結(jié)腸癌易誤診。本例患者1年多時間內(nèi)多次在當?shù)蒯t(yī)院診斷左下腹膿腫，經(jīng)抗炎治療后“有效”，但反復發(fā)作；入院后CT檢查考慮左側(cè)腹壁、腹腔膿腫累及降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，盆腔積液，未提示結(jié)腸癌的診斷；膿腫引流后復查CT才考慮結(jié)腸癌的診斷，最后腸鏡檢查確診。目前，針對腹壁膿腫的影像學檢查一般包括B超及CT，大多數(shù)能得到正確的診斷。文獻報告［2-17］34例中31例經(jīng)CT檢查就能明確膿腫與結(jié)腸癌相關(guān)；進一步電子腸鏡檢查確診（文獻報告中僅1例患者電子腸鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變，可能與腸鏡檢查中存在視覺盲區(qū)、操作者經(jīng)驗有關(guān)）。因此，對于前腹壁膿腫的診斷，特別是治療后久治不愈者，不應(yīng)局限于診斷的確立，應(yīng)進一步探討其病因，建議常規(guī)行CT平掃+增強掃描，對可疑者行電子腸鏡、腸道鋇餐造影檢查，可以早期明確診斷。治療上，文獻報告中34例患者因診斷不明確或中毒癥狀較重，先行膿腫切開引流后行根治性或姑息性切除的為30例，直接根治性手術(shù)4例。如術(shù)中探查無遠處轉(zhuǎn)移，可行包括膿腔在內(nèi)的結(jié)腸癌整塊切除（根治性）［8，17］；如因腫瘤及膿腔巨大，技術(shù)上困難或已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，可行姑息性切除，以提高術(shù)后生存質(zhì)量［8］。結(jié)腸癌預后與TNM分期密切相關(guān)，尤其是淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。Jackson等［13］認為結(jié)腸癌并發(fā)腹壁膿腫提示預后很差。然而，White等［15］總結(jié)美國麻省總醫(yī)院1938年至1970年的9例病例，認為結(jié)腸癌侵犯前腹壁形成膿腫并不意味不可切除，而是潛在可治愈。隨病例的積累［2-4，5，8-9，11，15-16］，對此疾病的認識越來越清晰：男女發(fā)病率基本一致，中老年人為高發(fā)人群，病變部位可分布在全結(jié)腸，以右半結(jié)腸為主；病理類型上以黏液腺癌及中高分化腺癌為主，生長緩慢，直接浸潤周圍組織，可形成巨大腫瘤，浸潤周圍組織合并細菌感染形成前腹壁膿腫，但較少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移，具有潛在可根治性。文獻報告中34例黏液腺癌及中高分化腺癌、無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均占64.7%，遠處轉(zhuǎn)移僅占17.6%。本例患者病程長于1年，腫瘤大小約13 cm×10 cm，膿腔大小13 cm×10 cm×4 cm，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移，行整塊切除，術(shù)后輔助化療，效果良好，隨訪至今已超過15個月，無復發(fā)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。

綜上所述，以前腹壁膿腫為首發(fā)癥狀的結(jié)腸癌臨床罕見，易誤診；對不明原因或久治不愈的腹壁膿腫應(yīng)考慮結(jié)腸癌的可能，CT平掃+增強掃描結(jié)合電子腸鏡檢查能提供鑒別診斷依據(jù)；此類疾病病理類型大多為黏液腺癌及中高分化腺癌，較少出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；先行膿腫切開引流及聯(lián)合膿腔的結(jié)腸癌整塊切除可提高根治的可能。