何傳春 李東奇 劉姝 張晶

骨巨細胞瘤（giant cell tumor of bone，GCTB）多見于青壯年四肢長骨骨端，是一種以溶骨性破壞為特征的侵襲性腫瘤，在亞洲的發(fā)病率較高，超過原發(fā)骨腫瘤的20%［1-4］。目前，手術(shù)是主要治療手段，但復(fù)發(fā)率高達16.7%～39%［3，4］，且1%～3.2%的患者會發(fā)生肉瘤惡變或肺轉(zhuǎn)移［2，4］，其他非手術(shù)治療效果欠佳［5，6］。近年來，地諾單抗治療GCTB的療效顯著，但也出現(xiàn)新的問題，本文就此做相關(guān)綜述。

1 地諾單抗治療GCTB的細胞分子機制

GCTB腫瘤組織病理學(xué)上主要由3種細胞構(gòu)成：紡錘形基質(zhì)細胞（腫瘤細胞）、破骨樣多核巨細胞（效應(yīng)細胞）、單核/巨噬細胞（前體細胞）。其中，紡錘形基質(zhì)細胞是真正意義上的腫瘤細胞，通過分泌特異性靶向核因子κB受體活化因子本體（receptor activator of nuclear factor kappa B ligand，RANKL），招募血液系統(tǒng)中的單核細胞進入組織間成為巨噬細胞（前體細胞），并與其表面的RANKL受體（RANK）特異性結(jié)合，激活NF-κb信號，使前體細胞轉(zhuǎn)化形成破骨樣細胞并活化，最終融合成多核巨細胞，發(fā)揮破骨細胞樣效應(yīng)，對骨質(zhì)過度重吸收，造成GCTB溶骨性破壞（圖1A）［7-8］。

地諾單抗（狄諾塞麥，denosumab）是一種全人源化的、針對RANKL的單克隆抗體（IgG2），能夠特異性地阻斷RANKL與RANK的結(jié)合，從而抑制破骨細胞的生成、分化及活化，減少骨質(zhì)重吸收，達到治療效果（圖1B）［8］。2013年6月，地諾單抗通過快速通道，被美國FDA批準應(yīng)用于不可切除或轉(zhuǎn)移性GCTB，成為唯一一個治療GCTB的靶向藥物，對于GCTB的治療具有里程碑意義。通過近4年的使用，地諾單抗治療GCTB獲得巨大的成功，但在用藥時間上存在爭議，有學(xué)者對用藥的安全性提出質(zhì)疑。

圖1 地諾單抗在骨巨細胞瘤中的作用機制

2 地諾單抗治療GCTB的臨床療效及評價

目前，NCCN指南［9］對于使用地諾單抗治療GCTB的適應(yīng)證包括：1）針對手術(shù)可能造成嚴重功能喪失的GCTB患者；2）不可切除的中軸骨（如脊柱、骨盆、骶骨等）GCTB；3）轉(zhuǎn)移性GCTB。EMSO指南［10］也推薦不可切除或轉(zhuǎn)移的GCTB患者使用地諾單抗，并且考慮到停藥后腫瘤容易再發(fā)，建議長期使用。地諾單抗用于GCTB的推薦劑量為皮下（上臂、大腿或腹部）注射120 mg/次/4周，在第一個月的第8天和第15天給予負荷劑量（120 mg）。兩個權(quán)威指南的推薦主要基于幾個Ⅱ期臨床試驗。

Thomas等［11］首次報道了一項地諾單抗治療GCTB的單中心非盲Ⅱ期臨床試驗結(jié)果，共納入37例復(fù)發(fā)或不可切除的GCTB患者，對用藥前后進行病理學(xué)或影像學(xué)評價，腫瘤總反應(yīng)率達到86%（30/37）。另一項類似研究采用病理學(xué)評價［12］，地諾單抗治療后反應(yīng)率達100%（20/20），其中65%（13/20）的患者出現(xiàn)骨質(zhì)修復(fù)改變。小樣本的臨床試驗療效顯著，Chawla等［13］很快進行了較多樣本（282例）的多中心平行隊列Ⅱ期臨床試驗，中位隨訪時間9.2個月，96%（163/169）的患者病灶無進展，62%（16/26）術(shù)后功能喪失明顯減少?？傊?，使用地諾單抗治療能獲得良好的反應(yīng)率，有效地控制腫瘤進展，減少術(shù)后功能喪失。

另外，術(shù)前使用地諾單抗還能降低腫瘤外科分期［14］。一項多中心非盲Ⅱ期臨床試驗納入222例難治性GCTB患者，經(jīng)過地諾單抗治療后，外科分期下降，48%的患者（106/222）選擇不手術(shù)，繼續(xù)使用地諾單抗治療；另外，選擇手術(shù)治療的患者中，96%（24/25）的患者自體關(guān)節(jié)得以保留。另外一項研究［15］證實使用地諾單抗治療后，部分CampanacciⅢ級患者轉(zhuǎn)變?yōu)棰蚣壔颊?，最終全部患者行囊內(nèi)切刮手術(shù)，術(shù)后中位隨訪30個月，復(fù)發(fā)率為17%（3/18），地諾單抗使用后，有效縮小腫瘤，并在腫瘤的邊緣部分形成明顯的“硬化殼”，類似于一個限包裹腫瘤的間室，從而降低外科學(xué)分期。但是，手術(shù)后復(fù)發(fā)率仍不低，可能與地諾單抗治療后，腫瘤細胞重新再分布，囊內(nèi)切刮不容易將“硬化殼”中的腫瘤細胞清除，這部分患者更適合行整塊切除［16］。

但是，上述臨床試驗仍存在不足。例如，納入的樣本量并不多，病例組間異質(zhì)性較大，并未將轉(zhuǎn)移性的GCTB或者惡性GCTB病例進行分層分析，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚較大；部分病例的隨訪時間并不長，部分病例復(fù)發(fā)率統(tǒng)計需要長期隨訪等，但這不足以影響地諾單抗療效評價?？傊珿CTB治療已進入地諾單抗時代［17］，療效顯著，成為治療難治性GCTB的又一利器。

3 地諾單抗治療GCTB前后相關(guān)影像學(xué)及病理變化

3.1 地諾單抗治療前后影像學(xué)變化

GCTB使用地諾單抗治療后，腫瘤影像學(xué)改變是明顯的。除了腫瘤體積縮小，軟組織腫物消失外，在不同的影像學(xué)檢查中，還可出現(xiàn)一些特征性的改變。X線像及CT掃描容易發(fā)現(xiàn)病灶密度逐漸增高，在腫瘤周圍出現(xiàn)明顯的硬化帶，大部分在患者治療后3個月左右出現(xiàn)［17］，如果病灶接近關(guān)節(jié)部，還會在關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)環(huán)狀硬化表現(xiàn)［18］。MRI掃描一般變化不明顯，部分患者出現(xiàn)“假象”：腫瘤內(nèi)部強化信號不均勻，周圍界限不清楚，類似惡性腫瘤的表現(xiàn)［19］。SPECT、PET-CT會出現(xiàn)病灶局部代謝活性減低，SUV攝取值下降至正常［20］?？傊?，地諾單抗治療后，GCTB影像學(xué)檢查表現(xiàn)出腫瘤代謝活性下降，骨質(zhì)修復(fù)的好轉(zhuǎn)跡象。

對于臨床而言，上述影像的變化對診斷與治療也提出新的問題：1）MRI的相關(guān)表現(xiàn)容易將治療后的改變誤診為腫瘤惡變；2）地諾單抗使用超過3個月后，病灶周圍容易形成新的“硬化殼”，并且腫瘤細胞重新在新的硬化骨中分布，施行囊內(nèi)切刮手術(shù)時，需將硬化骨中的腫瘤仔細打磨，這無疑增加操作難度［21］，特別是在行脊柱腫瘤切除時，不利于術(shù)者識別正常解剖標(biāo)志，增加了損傷脊髓的風(fēng)險［22］。3）除了造成硬化骨形成外，地諾單抗還促進周圍軟組織纖維化，容易造成腫瘤周圍血管神經(jīng)的粘連，特別是對于骶GCTB的切除，局部分離血管及神經(jīng)更加困難。

3.2 地諾單抗治療前后病理學(xué)變化

使用地諾單抗治療GCTB后，腫瘤周圍出現(xiàn)骨化修復(fù)改變，血管增生減少，腫瘤組織變白變硬，顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)多核巨細胞基本消失，具有增殖活性的腫瘤細胞--紡錘形基質(zhì)細胞向成骨細胞分化，變成長梭形纖維樣細胞，散落在瘤巢內(nèi)，細胞周圍出現(xiàn)一些網(wǎng)格樣纖維基質(zhì)或藍染的骨樣基質(zhì)，瘤灶周圍逐漸骨化成熟，同時，細胞間的腫瘤血管明顯減少，有人認為這是一種成骨修復(fù)的表現(xiàn)［23-24］；但另一種觀點認為，這種細胞形態(tài)與肉瘤細胞存在部分重疊，也可能是一種惡變的前期表現(xiàn)，臨床上極易誤診。有研究［25-26］將地諾單抗治療后的GCTB標(biāo)本與GCTB惡變的腫瘤標(biāo)本進行對比，發(fā)現(xiàn)兩者細胞形態(tài)極為相似，并且與地諾單抗用藥持續(xù)時間相關(guān)，時間越長，相似程度越高。但是，地諾單抗治療后的細胞在細胞異型性、核分裂，較肉瘤惡變細胞程度輕，而且細胞不會出現(xiàn)浸潤性生長，臨床上不會出現(xiàn)惡性腫瘤的表現(xiàn)，如快速生長、遠處轉(zhuǎn)移等。

地諾單抗治療后細胞學(xué)的相關(guān)變化，是由多種調(diào)控因子共同作用造成的。Mukaihara等［27］采用明膠酶譜檢測及免疫組化檢測，比較14對地諾單抗治療前后的GCTB組織，發(fā)現(xiàn)13種蛋白表達上調(diào)，19種蛋白表達下調(diào)，大部分蛋白均為RANKL-RANK信號通路中的相關(guān)蛋白，其中MMP9蛋白在治療后表達明顯下調(diào)，但與腫瘤臨床預(yù)后關(guān)系不明顯。類似的研究發(fā)現(xiàn)RANKL、RANK表達在治療前后無明顯改變［23］，但骨鈣蛋白Osteocalcin表達升高，可能與誘導(dǎo)紡錘形基質(zhì)細胞向成骨細胞分化有關(guān)［24］，而SATB2、RUNX2等成骨性相關(guān)蛋白治療前后也無明顯變化［23］。一些侵襲轉(zhuǎn)移相關(guān)因子如CDK4、MDM2、Ki-67蛋白，一般在治療前后均無表達，如果出現(xiàn)治療后表達升高，提示骨巨細胞瘤惡變可能，有助于臨床上鑒別GCTB治療后改變與骨巨細胞瘤惡變［28］。

總之，地諾單抗治療后，細胞病理學(xué)上一般出現(xiàn)成骨修復(fù)改變，形態(tài)學(xué)上容易與腫瘤惡變相混淆，需要臨床及病理醫(yī)生仔細鑒別，從“臨床-影像-病理三結(jié)合”進行診斷。

4 地諾單抗治療GCTB的爭議

4.1 地諾單抗在GCTB中的用藥時間

目前，地諾單抗批準使用的疾病中，對于絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松患者，一般建議60 mg/次，每年兩次，持續(xù)3年，可以明顯降低骨折風(fēng)險［29］；對于實體瘤骨轉(zhuǎn)移癌患者，一般建議120 mg/月，至少持續(xù)2年以上，可以降低骨不良事件發(fā)生［30］。但是，對于骨巨細胞瘤用藥時間，尚無統(tǒng)一推薦。爭論的焦點在于：1）GCTB是一種具有侵襲性的交界性腫瘤，停藥后容易出現(xiàn)迅速復(fù)發(fā)問題［31-32］，但長時間用藥容易出現(xiàn)下頜骨壞死、低鈣血癥等不良反應(yīng)，如何確定最佳用藥時間，減少不良反應(yīng)的同時有效控制腫瘤；2）對于一些高級別但尚可切除的GCTB，如何確定術(shù)前用藥時間，找準手術(shù)時機，盡可能減少術(shù)后功能喪失。

最近，意大利Rizzoli骨腫瘤與美國Santa Monica肉瘤研究中心針對地諾單抗治療GCTB的用藥時間問題進行了系統(tǒng)回顧研究［33］。兩個中心共納入97例GCTB患者，使用地諾單抗中位治療時間為20（6～115）個月，對于不可手術(shù)患者54例（56%），地諾單抗治療中位時間長達54（9～115）個月，5年無進展生存率高達92%，但下頜骨壞死發(fā)生率僅6%，所以，該研究認為使用地諾單抗120 mg/4周（第1個月8、15天給予負荷劑量），持續(xù)2年以上是安全并且可靠的，病灶穩(wěn)定后是否需要維持治療及降低藥量，需要進一步的劑量階梯試驗驗證；另外，對于高級別可切除的GCTB，術(shù)前使用地諾單抗治療中位時間為12（6～45）個月，下頜骨壞死發(fā)生率僅為1%，術(shù)前短期使用地諾單抗是安全的。普遍認為術(shù)前使用時間推薦為3個月左右［10］，因為長時間使用增加了患者經(jīng)濟負擔(dān)，且使用超過3個月后，GCTB軟組織腫瘤與正常組織分界的“橡皮樣”界面消失，不利于手術(shù)中確定腫瘤邊界及切除范圍，特別是對于脊柱GCTB及行囊內(nèi)切刮手術(shù)患者［20］。

4.2 地諾單抗在GCTB中應(yīng)用的安全性評估

地諾單抗治療GCTB不良反應(yīng)較少，包括末梢神經(jīng)損傷、皮疹、關(guān)節(jié)痛、頭痛、惡心、疲勞、貧血、低磷酸血癥、低鈣血癥、非典型骨折、下頜骨壞死（osteonecrosis of jaw，ONJ）等［12，14，34，35］。其中 ONJ是地諾單抗治療相關(guān)的嚴重不良反應(yīng)，發(fā)生率在1%～6%［14，31，35］，大部分在治療后2年出現(xiàn)，表現(xiàn)為下頜骨死骨形成、疼痛、軟組織腫脹、瘺道，嚴重影響患者生存質(zhì)量，發(fā)病機制尚不明確，可能與地諾單抗作用于RANKLRANK信號，抑制破骨樣巨細胞功能，阻礙骨質(zhì)吸收及血管生成減少有關(guān)，而且ONJ發(fā)生的機率隨著地諾單抗使用的持續(xù)時間及劑量增加［34］。但出現(xiàn)ONJ是不是停用地諾單抗的指征存在爭議，目前，大部分研究認為出現(xiàn)ONJ仍可繼續(xù)使用地諾單抗，大部分患者在治療過程中可以通過頜面外科手術(shù)進行干預(yù)，改善生存質(zhì)量［33］。

另外，近期報道的地諾單抗治療GCTB后短期復(fù)發(fā)或肉瘤惡變值得關(guān)注，部分學(xué)者對用藥的安全性提出質(zhì)疑［36-37］。相關(guān)研究證實，40%的GCTB在地諾單抗長期治療停藥后出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，特別是針對用藥后刮除的患者，中位復(fù)發(fā)時間8（7～15）個月［33］；而復(fù)發(fā)病灶可能來源于硬化殼中殘余的單核基質(zhì)細胞，這部分腫瘤在用藥后在硬化骨中重新分布，單純的囊內(nèi)切刮手術(shù)很難將其徹底清除，所以，使用高速電動磨鉆對這些特殊部位的病灶進行仔細打磨非常必要［15，36］。

除此之外，地諾單抗治療后，GCTB不僅在影像上出現(xiàn)惡變的特征，部分報道證實，在病理學(xué)上出現(xiàn)肉瘤惡變的情況［37］。分析原因，可能與地諾單抗作用的細胞分子機制有關(guān)：將地諾單抗治療前后的GCTB組織進行比較，雖然治療后多核巨細胞消失，但真正意義的腫瘤細胞-紡錘形基質(zhì)細胞增殖速率僅降低50%［31］，仍未完全停止，并且侵襲性增高；同時，經(jīng)免疫組化證實，治療前后RANKL與RANK的表達并無顯著性差異［23］，這提示地諾單抗治療后，RANKL可能繼續(xù)促進紡錘形基質(zhì)細胞繼續(xù)緩慢增殖或惡變；另外，RANKL在T細胞及B細胞的分化及成熟中發(fā)揮重要角色，地諾單抗有可能通過改變RANKL的部分功能導(dǎo)致免疫抑制，進而促進腫瘤惡性轉(zhuǎn)化［37］，詳細機制有待進一步研究。

5 結(jié)論

目前，地諾單抗已成為治療高級別、不可切除和轉(zhuǎn)移性GCTB的標(biāo)準藥物，無論從影像或病理上，治療后的GCTB都顯示療效顯著，并且安全性較高。但一般認為術(shù)前使用3個月（120 mg/4周，第一個月8、15天給予負荷劑量），術(shù)后使用2年是安全的，具體用藥持續(xù)時間仍不能確定，需進一步臨床試驗證實。