劉瑤琴 朱經(jīng)平 黃春忠 劉文養(yǎng) 彭思進(jìn)

椎管內(nèi)麻醉是通過在椎管的蛛網(wǎng)膜下隙或硬脊膜外腔注入麻醉藥, 使部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆性阻滯, 從而達(dá)到麻醉效果的方法。目前廣泛應(yīng)用于臨床下腹部短小手術(shù),下肢手術(shù), 肛門手術(shù)麻醉［1］。常用的椎管內(nèi)穿刺方法是麻醉醫(yī)師根據(jù)已經(jīng)掌握的解剖知識(shí)和操作常規(guī)進(jìn)行盲穿, 臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者也無法百分百避免并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于解剖定位困難的老年患者, 穿刺失敗率明顯增高。超聲顯像技術(shù)能直觀顯示椎管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu), 作為一種可視化技術(shù)使得椎管內(nèi)麻醉能更安全準(zhǔn)確地實(shí)施［2,3］。本文應(yīng)用超聲顯像輔助老年患者進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉, 取得較好效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月～2017年12月河源市人民醫(yī)院收治的40例采用椎管內(nèi)麻醉實(shí)施下肢手術(shù)的老年患者, 隨機(jī)分為傳統(tǒng)解剖定位組和超聲輔助定位組, 每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②同意參與本研究且者均簽署知情同意書；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)健康狀況分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④擬行腰硬聯(lián)合麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有腦脊膜炎、脊髓前角灰白質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②昏迷或休克；③存在感染或膿毒癥；④脊柱創(chuàng)傷或腰背部手術(shù)史。

1.2 方法 傳統(tǒng)解剖定位組：取左側(cè)或右側(cè)臥位, 兩手抱膝,頭盡量向胸部屈曲, 下肢骨折患者在不影響患者患肢的前提下, 選擇合適體位, 盡量雙膝靠近胸腹部, 使棘突間隙張開。下肢手術(shù)選擇在L3～4作為穿刺點(diǎn)。消毒皮膚, 覆蓋消毒巾,穿刺方法選用正中入路, 局部浸潤麻醉后, 開始穿刺。椎管內(nèi)穿刺路徑為皮膚→皮下→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔→蛛網(wǎng)膜下腔。拔出針芯有腦脊液流出便可注入局麻藥。

超聲輔助定位組：取側(cè)臥位, 背部與手術(shù)臺(tái)的邊緣平齊,兩手抱膝, 脊椎盡量彎曲, 下肢骨折患者體位與傳統(tǒng)解剖定位相同。采用2～5 MHz超聲凸陣探頭, 中線旁開2～3 cm, 沿縱向掃描, 確定L5和S10。置探頭然后向頭側(cè)掃描確定L4～5、L3～4、L2～3、L1～2間隙水平 , 并將各個(gè)間隙中點(diǎn)標(biāo)記于皮膚。選定合適間隙水平后, 90° 轉(zhuǎn)動(dòng)探頭, 進(jìn)行橫向面掃描, 測量硬膜外腔深度和掃描角度, 并將間隙中點(diǎn)標(biāo)記于皮膚。將標(biāo)記點(diǎn)連接起來, 交點(diǎn)就是穿刺點(diǎn)。然后按掃描角度穿刺。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者穿刺過程中的定位時(shí)間、穿刺時(shí)間、操作時(shí)間、穿刺總耗時(shí)和平均穿刺次數(shù)、調(diào)整穿刺針方向次數(shù)、硬膜外穿刺針深度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺成功耗時(shí)比較 超聲輔助定位組患者定位時(shí)間、穿刺時(shí)間、操作時(shí)間及穿刺總耗時(shí)明顯短于傳統(tǒng)解剖定位組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者穿刺成功耗時(shí)比較( ±s, min)

表1 兩組患者穿刺成功耗時(shí)比較( ±s, min)

注：與傳統(tǒng)解剖定位組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 定位時(shí)間 穿刺時(shí)間 操作時(shí)間 穿刺總耗時(shí)超聲輔助定位組 20 2.82±0.26a 2.56±1.22a 6.98±2.05a 11.14±3.72a傳統(tǒng)解剖定位組 20 0.46±0.08 4.37±2.03 8.95±3.26 13.98±3.59 t 38.798 3.418 2.288 2.457 P 0.000 0.002 0.029 0.018

2.2 兩組患者穿刺情況比較 超聲輔助定位組患者平均穿刺次數(shù)和調(diào)整穿刺針方向次數(shù)明顯少于傳統(tǒng)解剖定位組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者穿刺成功次數(shù)分布比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.460, P＜0.05)。超聲輔助定位組一次穿刺成功率65.0%明顯高于傳統(tǒng)解剖定位組的30.0%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.912, P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者穿刺情況比較( ±s, n)

表2 兩組患者穿刺情況比較( ±s, n)

注：與傳統(tǒng)解剖定位組比較, aP＜0.05

穿刺次數(shù)分布1次 2次 3次 ≥4次超聲輔助定位組 20 51.09±3.45 3.31±0.87a 1.32±0.25a 13a 5 2 0傳統(tǒng)解剖定位組 20 52.76±3.55 5.48±1.03 2.21±0.41 6 2 8 4 t/χ2 1.509 7.198 8.289 11.460 P 0.140 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 硬膜外穿刺針深度(mm)調(diào)整穿刺針方向次數(shù)(次)平均穿刺次數(shù)(次)

3 討論

目前通過觸診體表標(biāo)志的盲穿法是臨床上椎管內(nèi)麻醉的常用穿刺方法, 由于個(gè)體解剖結(jié)構(gòu)的差異或病變和操作者主觀感覺的不準(zhǔn)確性, 常因穿刺次數(shù)增加造成患者疼痛和不適,甚至引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)于老年患者, 棘突間隙定位較困難［4,5］。因?yàn)槟挲g相關(guān)的脊柱退行性改變往往引起解剖標(biāo)志缺失、模糊甚至變形, 明顯增加操作者的難度。此外, 韌帶鈣化、脊柱彎曲變形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直攣縮、椎間孔狹窄、閉鎖推前動(dòng)脈硬化等解剖結(jié)構(gòu)改變也與老年患者解剖定位困難, 穿刺失敗率高息息相關(guān)［6］。

超聲顯影應(yīng)用于引導(dǎo)椎管內(nèi)麻醉是近年臨床開始探索的輔助新技術(shù), 目前在小兒、嬰兒、孕婦、老年、脊柱側(cè)彎患者中均比傳統(tǒng)穿刺法具有明顯的優(yōu)勢。超聲介導(dǎo)的椎管內(nèi)麻醉具有以下優(yōu)勢：通過超聲可以預(yù)判穿刺的困難程度, 麻醉醫(yī)師可適當(dāng)調(diào)整穿刺方式, 從而減少患者不必要的損傷；超聲能提高尋找恰當(dāng)穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)確性, 準(zhǔn)確率能高達(dá)70%, 對(duì)于超重、肥胖、孕婦、兒童的準(zhǔn)確性也明顯提高, 對(duì)增加麻醉醫(yī)師的操作信心有顯著效果；超聲作為一種可視化技術(shù),可有效指導(dǎo)穿刺方向和角度, 預(yù)估穿刺深度, 判斷藥液擴(kuò)散方向, 提高穿刺的精確性和有效性。此外, 優(yōu)化穿刺針定位方向和減少試穿次數(shù)能減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生, 降低神經(jīng)、脊髓損傷幾率, 提高椎管內(nèi)麻醉的安全性和舒適性［7］。本研究結(jié)果顯示, 超聲輔助定位組患者定位時(shí)間、穿刺時(shí)間、操作時(shí)間及穿刺總耗時(shí)明顯短于傳統(tǒng)解剖定位組, 平均穿刺次數(shù)和調(diào)整穿刺針方向次數(shù)明顯少于傳統(tǒng)解剖定位組,一次穿刺成功率明顯高于傳統(tǒng)解剖定位組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但超聲應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉也存在一定的局限性。購買超聲儀并對(duì)其進(jìn)行維護(hù)成本較高, 超聲技術(shù)應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉的學(xué)習(xí)應(yīng)用曲線還沒有被描述及得到認(rèn)可, 延緩超聲在椎管內(nèi)麻醉中的廣泛應(yīng)用。脊柱復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)限制了其應(yīng)用, 在腰部脊柱區(qū)域的應(yīng)用擁有更多局限性, 在聲窗或可觀察范圍狹小的情況下, 同步地穿刺與成像在技術(shù)上存在較大的困難［8］。

綜上所述, 超聲顯像在輔助老年患者椎管內(nèi)麻醉中具有明顯的臨床優(yōu)勢, 可作為評(píng)估工具為臨床工作者提供諸多信息, 為制定臨床決策提供依據(jù)。