陳沖 何勇

三尖瓣關(guān)閉不全多見于左心系統(tǒng)瓣膜置換術(shù)后, 以往認(rèn)為三尖瓣關(guān)閉可隨著左心系統(tǒng)病變糾正后減輕或消失, 易被忽視［1］。一旦三尖瓣環(huán)擴(kuò)大, 其幾何結(jié)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)改變, 病情持續(xù)加重。三尖瓣重度關(guān)閉不全可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心力衰竭、右心功能不全, 危及患者生命安全。三尖瓣重度關(guān)閉不全患者可耐受手術(shù), 應(yīng)積極采取手術(shù)治療, 并給予利尿、強(qiáng)心等內(nèi)科藥物控制心力衰竭治療, 患者仍伴有體循環(huán)淤血情況,如腹脹、下肢水腫等, 且無重度肺動(dòng)脈高壓和心功能良好者,應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)［2,3］。以往采用的經(jīng)正中切口施術(shù), 胸骨后粘連, 加上患者長(zhǎng)期伴有三尖瓣重度關(guān)閉不全會(huì)發(fā)生右房菲薄、增大, 開胸時(shí)易出現(xiàn)心臟破裂大出血, 危險(xiǎn)性較高［4］。經(jīng)右胸前外側(cè)切口路徑能避免出現(xiàn)經(jīng)正中切口手術(shù)的不足,且對(duì)患者造成的損傷小, 利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究選擇本院接診的16例再發(fā)三尖瓣重度關(guān)閉不全患者, 分析心臟不停跳下側(cè)切口改良步驟治療再發(fā)三尖瓣重度關(guān)閉不全的可行性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月～2017年6月本院收治的再發(fā)三尖瓣重度關(guān)閉不全患者16例為研究對(duì)象, 均經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。其中男9例, 女7例；年齡30～72歲,平均年齡(56.31±8.32)歲；體重42～83 kg, 平均體重(61.61±7.13)kg；術(shù)前美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)：7例為Ⅲ級(jí),9例為Ⅳ級(jí)。術(shù)前均存在心房顫動(dòng), 距離前次手術(shù)時(shí)間2～10年, 平均時(shí)間(5.21±3.17)年。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者取左側(cè)臥位, 做6～8 cm切口于經(jīng)右前外側(cè)乳房下緣, 經(jīng)第4肋間進(jìn)胸腔, 采用牽開器開胸。不游離右房外側(cè)壁心包, 沿皮紋方向做一個(gè)長(zhǎng)度約為3 cm的切口于腹股溝韌帶下, 對(duì)股股動(dòng)游離, 實(shí)施靜脈插管。采用18-22F插管實(shí)施股動(dòng)脈插管, 插管深度為5 cm左右。采用24-29F股靜脈插管至下腔靜脈口以下。以荷包法將上腔靜脈插管縫在與右心房粘連的心包上, 將腔管插上創(chuàng)建體外循環(huán)。術(shù)后將上腔靜脈游離過阻斷帶。采用紗布填塞右心房切口下段向下腔靜脈插管周圍, 確保術(shù)野清晰和引流量。維持體外循環(huán)溫度為33～35℃, 升主動(dòng)脈不阻斷, 切開右心房于心臟跳動(dòng)情況下實(shí)施, 按照患者三尖瓣情況決定實(shí)施置換術(shù)或成形術(shù)。如患者三尖瓣瓣葉病變不嚴(yán)重, 多采用瓣膜成形, 根據(jù)三尖瓣隔瓣測(cè)量大小選擇適宜的人工成形環(huán), 將人工瓣環(huán)間斷褥式縫合植入, 打結(jié)固定后, 血液充滿右室, 對(duì)三尖瓣閉合情況進(jìn)行觀察, 若瓣葉面積明顯縮小, 瓣葉卷曲、攣縮, 或瓣下結(jié)構(gòu)嚴(yán)重纖維化、融合、攣縮, 則實(shí)施三尖瓣置換術(shù)。因術(shù)中心包游離不充分或未游離, 術(shù)前一定要妥善放置體外除顫電極片, 一旦患者發(fā)生心室顫動(dòng), 需依靠其實(shí)施體外除顫。如患者術(shù)后發(fā)生心動(dòng)過緩, 可做一個(gè)小切口于左側(cè)第4肋間,留置臨時(shí)起搏器導(dǎo)線備用。

1.3 觀察指標(biāo) 比較術(shù)前、術(shù)后右室舒張末期內(nèi)徑和右房舒張末期內(nèi)徑變化情況, 記錄體外循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)平均輔助時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥(肺不張、右側(cè)胸腔積液等)發(fā)生情況等, 觀察心功能分級(jí)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間為99～213 min, 平均時(shí)間(149.32±33.68)min；術(shù)中出血量為 210～428 ml, 平均出血量 (366.32±61.32)ml。16例患者均順利停機(jī), 平均體外循環(huán)時(shí)間為(68.09±8.91)min；術(shù)后呼吸機(jī)平均輔助時(shí)間為(39.02±18.93)h。1例患者術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和反復(fù)心室顫動(dòng), 經(jīng)阿托品治療、激素沖擊療法、電除顫后轉(zhuǎn)為房顫。16例患者未出現(xiàn)圍術(shù)期死亡, 術(shù)后早期發(fā)生肺不張2例(12.50%), 右側(cè)胸腔積液3例(18.75%), 并發(fā)癥發(fā)生率為31.25%, 均治愈出院。16例患者平均隨訪(5.12±0.21)個(gè)月, 未發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后口服強(qiáng)心、利尿藥物和華法林, 維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為2.0～2.5。三尖瓣功能良好, 無血栓形成。心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí) 5例 (31.25%), Ⅱ級(jí) 8例 (50.00%), Ⅲ級(jí)3例(18.75%)。術(shù)后右室舒張末期內(nèi)徑和右房舒張末期內(nèi)徑均高于術(shù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 16例患者術(shù)前、術(shù)后右室舒張末期內(nèi)徑和右房舒張末期內(nèi)徑比較( ±s, mm)

表1 16例患者術(shù)前、術(shù)后右室舒張末期內(nèi)徑和右房舒張末期內(nèi)徑比較( ±s, mm)

注：與術(shù)前比較, aP＜0.05

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3 討論

三尖瓣重度關(guān)閉不全表現(xiàn)為胃腸道和嚴(yán)重淤血、右心衰竭、納差、乏力、雙下肢水腫等, 對(duì)患者的生活質(zhì)量造成極大的影響, 死亡率較高［5］。外科手術(shù)是臨床治療三尖瓣重度關(guān)閉不全的首選, 以往對(duì)再發(fā)三尖瓣重度關(guān)閉不全患采用經(jīng)正中切口手術(shù), 術(shù)中分離心包粘連、胸骨的感染等會(huì)損傷冠脈與心肌, 增加手術(shù)難度, 延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間［6］。

本研究中, 16例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低且未出現(xiàn)圍術(shù)期死亡, 術(shù)后右室舒張末期內(nèi)徑和右房舒張末期內(nèi)徑均高于術(shù)前,經(jīng)隨訪未發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯, 三尖瓣功能良好, 心功能較術(shù)前明顯改善, 說明采用心臟不停跳下側(cè)切口改良步驟治療安全性較高, 能改善患者心功能, 提高患者生存質(zhì)量。經(jīng)右胸前外側(cè)切口路徑能減少經(jīng)正中切口術(shù)中動(dòng)脈大出血和損傷心臟的風(fēng)險(xiǎn), 改良簡(jiǎn)化的手術(shù)步驟可減少或避免對(duì)心包游離而引起的創(chuàng)面滲血、心肌水腫和心肌損傷［7-10］。術(shù)中無需處理胸骨, 確保術(shù)后胸骨的牢固, 術(shù)中未游離或未充分游離心包, 可縮短手術(shù)時(shí)間；無需阻斷主動(dòng)脈, 防止因分離主動(dòng)脈出現(xiàn)神經(jīng)損傷、缺血再灌注傷、大出血。體外循不停跳下實(shí)施手術(shù)治療, 能防止發(fā)生心肌缺血再灌損傷, 保障了在冠脈的正常有效灌注, 縮短手術(shù)時(shí)間, 對(duì)患者造成的創(chuàng)傷減小。臨床采用心臟不停跳下側(cè)切口改良步驟治療時(shí)應(yīng)注意手術(shù)嚴(yán)格遵守手術(shù)禁忌證與適應(yīng)證, 完善術(shù)前相關(guān)檢查, 尤其是需要實(shí)施胸部CT檢查以充分掌握胸腔粘連情況, 術(shù)中心包游離不充分或未游離, 術(shù)前一定要妥善放置體外除顫循電極片,以免患者發(fā)生心室顫動(dòng)。本研究仍存在諸多不足, 如納入樣本量小、觀察時(shí)間短、未設(shè)對(duì)照組分析等, 后期仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述, 對(duì)再發(fā)三尖瓣重度關(guān)閉不全患者采用心臟不停跳下側(cè)切口改良步驟治療可避免心肌缺血再灌注損傷, 具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。