梁躍新 楊春艷

腹膜透析置管術(shù)是尿毒癥患者主要的替代治療手段之一, 現(xiàn)已在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。然而, 腹膜透析置管術(shù)中需要采取外科直視下切開操作, 若麻醉效果不佳, 可給患者帶來巨大的痛苦, 繼而影響手術(shù)的效果與安全。近年來,隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 超聲也在麻醉領(lǐng)域得到了充分利用,超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯麻醉借助影像定位, 進一步保證了麻醉的效果與成功率［1］。本研究分析對比不同麻醉方式在腹膜透析置管術(shù)的效果, 旨在為完善臨床治療方案提供有利的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月～2018年2月于本院行腹膜透析置管術(shù)的腎功能衰竭患者40例, 采用隨機數(shù)表法將其分為對照組與研究組, 各20例。對照組男12例, 女8例；年齡36～70歲, 平均年齡(52.6±12.4)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～24 kg/m2, 平均BMI(22.5±2.8)kg/m2；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎7例, 糖尿病腎病8例, 高血壓腎病5例。研究組男13例,女7例；年齡34～70歲, 平均年齡(56.3±13.4)歲；BMI 20～24 kg/m2, 平均BMI(23.1±2.1)kg/m2；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎8例, 糖尿病腎病6例, 高血壓腎病6例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準, 研究內(nèi)容已告知患者知情同意。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：具有腹膜透析置管術(shù)指征；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：合并急慢性感染、穿刺處皮膚破損；腹膜功能嚴重損傷。

1.3 方法 對照組實施氣管插管全麻, 麻醉誘導(dǎo)：0.3 μg/kg舒芬太尼, 1.0～1.5 mg/kg丙泊酚, 0.05 mg/kg咪達唑侖, 0.1～0.15 mg/kg順阿曲庫銨；控制呼吸, 以微量泵泵入0.05～0.20 μg/(kg·h)瑞芬太尼 , 3.0～8.0 mg/(kg·h)丙泊酚 , 并間斷靜脈注入順阿曲庫銨給予麻醉維持。研究組采取超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯麻醉, 在患者右肋緣腋前線部位給予腹橫肌平面阻滯。通過超聲設(shè)備與高頻探頭檢測注藥點, 探頭頻率為6～13 MHz, 之后對皮膚進行常規(guī)消毒, 局部麻醉穿刺部位, 在超聲引導(dǎo)下以18 G靜脈穿刺針在注藥點(腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間的筋膜層)穿刺, 并注入1 ml生理鹽水, 待充分擴散后注入20 ml局麻藥物, 即0.5%羅哌卡因與1%利多卡因, 完成后退出穿刺針。

1.4 觀察指標 ①評價不同時間點(注射麻醉藥物后1、5、15、30 min)兩組患者心率與平均動脈壓的變化。②觀察兩組術(shù)中與術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng), 包括惡心嘔吐、血壓升高、頭暈、皮疹、蘇醒延遲等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點心率與平均動脈壓的變化比較兩組注射麻醉藥物后1 min時心率與平均動脈壓比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 注射30 min時心率比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；研究組注射麻醉藥物后5、15 min時心率與平均動脈壓更為穩(wěn)定, 心率與平均動脈壓水平高于對照組(P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者不同時間點心率與平均動脈壓的變化比較( ±s)

表1 兩組患者不同時間點心率與平均動脈壓的變化比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05 ；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 平均動脈壓(mm Hg) 心率(次/min)1 min 5 min 15 min 30 min 1 min 5 min 15 min 30 min研究組 20 115.5±5.6 114.5±5.8a 115.2±5.6a 116.2±6.6a 81.2±4.6 79.6±7.6a 82.6±7.6a 81.6±5.6對照組 20 115.6±7.6 93.6±6.6 98.6±5.6 100.6±5.6 80.8±4.8 71.2±6.6 72.6±5.8 79.8±4.6 t 0.047 10.638 9.374 8.060 0.269 3.732 4.678 1.111 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組術(shù)中與術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)比較 研究組發(fā)生皮膚瘙癢3例, 不良反應(yīng)發(fā)生率為15.0%；對照組惡心嘔吐4例、血壓升高2例、頭暈1例、皮疹1例、蘇醒延遲4例,不良反應(yīng)發(fā)生率為60.0%。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.640, P=0.003＜0.05)。

3 討論

多項研究指出, 傳統(tǒng)局部麻醉方式實施腹膜透析置管術(shù)不僅阻滯不完善, 且麻醉效果不理想, 可導(dǎo)致患者出血量增加、疼痛無法耐受等情況［2］。氣管內(nèi)插管全麻雖然達到了滿意的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果, 但多數(shù)患者腎功能衰竭嚴重, 對于麻醉藥物代謝較慢, 所以血流動力學(xué)波動過大, 延遲了術(shù)后蘇醒時間［3-5］。

近年來, 隨著影像學(xué)技術(shù)與精準麻醉技術(shù)的飛速發(fā)展,超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯麻醉也在臨床得到了廣泛的應(yīng)用, 其利用影像定位, 不僅可以提高鎮(zhèn)痛閾值, 且避免了蘇醒延遲及其他全麻不良反應(yīng), 鎮(zhèn)痛時間長, 效果確切。本研究結(jié)果顯示, 研究組注射麻醉藥物后5、15 min時心率與平均動脈壓更為穩(wěn)定, 心率與平均動脈壓水平高于對照組(P＜0.05), 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.0%, 低于對照組的60.0%(P＜0.05)。腎功能衰竭患者藥物代謝十分緩慢, 而采用超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯麻醉可以使患者在全程清醒狀態(tài)下接受手術(shù), 且鎮(zhèn)痛效果佳, 進一步保證了血流動力學(xué)的穩(wěn)定性；同時, 該麻醉方案可以減少血流活性藥物的使用, 繼而減少了相關(guān)不良反應(yīng)。此外, 超聲引導(dǎo)下操作能夠直接觀察到進針方向, 避免主要血管與重要臟器的損傷, 安全性較高［6-10］。

總之, 相較于氣管內(nèi)插管全麻, 超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯麻醉在腹膜透析置管術(shù)中的應(yīng)用效果與安全性更佳, 適于臨床推廣。