王 仲，余 海，張 川，宗雪萍，梁清月，李朝敏 (.成都市第五人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，四川 成都 630;.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 成都 6007)

隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)?！叭珖?guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查(2007－2008)”顯示，在我國(guó)20歲以上的人群中，糖尿病患病率為9.7%［1］。糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是臨床上常見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥之一。DPN是糖尿病累及周圍神經(jīng)所致，常有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)的受損，患者常出現(xiàn)肢端麻木、刺痛甚至潰爛等癥狀。研究表明，由神經(jīng)病變引起感覺(jué)喪失的糖尿病患者，足潰瘍的發(fā)病率是無(wú)神經(jīng)病變患者的7倍，其截肢的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)神經(jīng)病變患者的2～25倍［2－5］，也是糖尿病患者最常見(jiàn)的致殘?jiān)?。因此DPN一直是臨床防治的重點(diǎn)，但由于其發(fā)病機(jī)理尚未完全明確，治療難度大。中醫(yī)治療糖尿病已有數(shù)千年的歷史，取得了良好的治療效果。我科采用中藥熏洗聯(lián)合口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療DPN取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象的納入與排除:全部研究對(duì)象均為2012年6月～2015年12月期間在我院門診和住院的患者，符合糖尿病周圍神經(jīng)病變西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照2013年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》);并且中醫(yī)辨證符合氣陰兩虛兼血瘀證(參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》)［6］;兩組患者在年齡、病程、中醫(yī)癥候積分等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.01);均簽署知情同意書。血糖控制水平:空腹血糖≤8.0 mmol/L，且HbAlc≤9.0%;排除標(biāo)準(zhǔn):非糖尿病性神經(jīng)病變;下肢破潰者;空腹血糖 ＞8.0 mmol/L，且HbAlc＞9%;2周內(nèi)使用其他治療糖尿病神經(jīng)病變的中藥和(或)西藥;需排除嚴(yán)重的原發(fā)性心、肝、肺、腎、血液及其他影響其生存的嚴(yán)重疾病病史;已知對(duì)本藥成分過(guò)敏者。

1.2 治療:糖尿病基礎(chǔ)治療:參照2013年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》關(guān)于糖尿病治療方法進(jìn)行，給予糖尿病教育、糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥或注射胰島素治療，將血糖控制在較理想水平。對(duì)照組同時(shí)口服甲鈷胺膠囊0.5mg，3次/d。治療組在甲鈷胺膠囊治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中藥固定湯劑:黃芪、生地、石斛、玉竹、川芎、當(dāng)歸、桂枝、赤芍、烏藥、松節(jié)、水蛭、香附、沒(méi)藥等，煎藥水約2 000 ml置于木桶中，溫度保持在35℃～40℃，將患肢置于木桶中熏洗1次/d，30 min/次。

1.3 觀察指標(biāo):神經(jīng)癥狀評(píng)分(neuropathy symptom score，NSS):NSS 3～4分為輕度神經(jīng)病變癥狀，5～6分為中度神經(jīng)病變癥狀，7～9分為重度神經(jīng)病變癥狀(治療前及用藥后每4周記錄1次)。肌電圖:測(cè)定正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(用藥前后各測(cè)1次)。中醫(yī)癥候指標(biāo):口干咽燥、倦怠乏力、多食易饑;肢體麻木、肢端發(fā)涼、肢體疼痛，身癢、有蟻?zhàn)吒?，便秘。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，少苔或花剝。脈象細(xì)數(shù)無(wú)力或細(xì)澀。安全性指標(biāo):血、尿、便常規(guī)化驗(yàn);心電圖;肝、腎功能檢查(要求臨床試驗(yàn)治療開始時(shí)和治療8周療程結(jié)束時(shí)各測(cè)一次)。

1.4 療效判定及標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》中有關(guān)中醫(yī)證候計(jì)量方法及糖尿病癥狀分級(jí)量化表的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行評(píng)定。糖尿病周圍神經(jīng)病變療效判定標(biāo)準(zhǔn):顯效:治療后癥狀身癢有蟻?zhàn)吒?，肢體麻木，肢體疼痛或刺痛等基本消失;有效:治療后癥狀身癢有蟻?zhàn)吒校w麻木，肢體疼痛或刺痛等明顯改善;無(wú)效:治療后癥狀身癢有蟻?zhàn)吒校w麻木，肢體疼痛或刺痛等無(wú)明顯改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入138例患者，其中脫落3例(治療組2例，對(duì)照組1例)，剔除4例(治療組2例，對(duì)照組2例)，故實(shí)際完成131例，其中治療組65例，對(duì)照組66例。治療前兩組患者在年齡、性別、病程、NSS評(píng)分、主要檢測(cè)指標(biāo)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.1 疾病療效比較:見(jiàn)表1。治療組顯效率為30.76%，總有效率為75.38%;對(duì)照組顯效率為16.67%，總有效率為53.03%。兩組間療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明治療組對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變疾病療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 治療前后神經(jīng)癥狀評(píng)分比較:見(jiàn)表2。與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后組間比較，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 疾病療效兩組比較［例(%)］

表2 治療前后神經(jīng)癥狀評(píng)分比較(，分)

表2 治療前后神經(jīng)癥狀評(píng)分比較(，分)

注:與治療前比較，①P＜0.05;與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 65 8.26±1.59 5.42±1.83①②對(duì)照組 66 8.31±1.61 6.71±1.78①

2.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度療效兩組比較:見(jiàn)表3。與治療前比較，治療組與對(duì)照組均能夠有效改善正中感覺(jué)神經(jīng)、腓總感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組均可以改善正中、腓總運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，但與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且治療后組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化比較(，m/s)

表3 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化比較(，m/s)

注:與對(duì)照組比較，①P＜0.05;與治療前比較，②P＞0.05;與對(duì)照組比較，③P＞0.05

神經(jīng)分類 組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值正中運(yùn)動(dòng) 治療組 65 41.83±3.01 42.66±2.36②③0.97±0.51對(duì)照組 66 41.04±2.67 42.08±2.42② 1.05±0.84正中感覺(jué) 治療組 65 41.02±2.34 46.63±2.53①② 5.54±2.47對(duì)照組 66 40.60±2.28 44.32±2.52② 3.95±2.56腓總運(yùn)動(dòng) 治療組 65 37.56±2.86 38.12±2.34②③ 1.13±0.92對(duì)照組 66 37.82±2.89 38.25±2.50② 0.83±0.72腓總感覺(jué) 治療組 65 35.78±2.62 41.98±2.25①② 6.11±2.72對(duì)照組 66 35.82±2.59 39.78±2.45②4.14±2.76

3 討論

目前DPN的發(fā)病機(jī)理尚不明確，但較公認(rèn)的是因長(zhǎng)期血糖升高導(dǎo)致血管損傷，進(jìn)而導(dǎo)致周圍神經(jīng)供血不足，缺血、缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)退行性病變。因此，西醫(yī)臨床治療常采用改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，但效果欠佳。

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬中醫(yī)學(xué)“消渴病并發(fā)痹證、痿證、脈痹”的范疇，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。陰陽(yáng)、氣血、臟腑受損是謂本虛，瘀痰阻絡(luò)、脈絡(luò)失養(yǎng)是謂標(biāo)實(shí)。氣陰兩虛貫穿始終，瘀血阻絡(luò)是病理基礎(chǔ)，尚可兼挾燥熱、濕熱、寒濕、痰濁等病理因素。因此，治療常以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主［7－9］。由于中醫(yī)素來(lái)有“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法也”的傳統(tǒng)，且DPN為局部病變，中藥熏洗治療DPN有可信的理論依據(jù)［10］。

我科在治療此病時(shí)采用的方劑中，黃芪具有益氣養(yǎng)陰、行氣通脈的功效為主藥;與川芎配伍，益氣活血通脈。生地效能清熱涼血，養(yǎng)陰，生津;石斛、玉竹均味甘、性微寒，一歸胃腎經(jīng)、一歸肺胃經(jīng)，二藥合用共舉益胃生津，養(yǎng)陰益腎;白芍苦、甘酸、微寒，重在養(yǎng)血斂陰，養(yǎng)血柔肝緩急止痛。同時(shí)該方配伍大量活血化瘀藥物，氣行則血行，經(jīng)絡(luò)通暢，通則不痛。如乳香配沒(méi)藥，二藥合參，氣血兼固，共奏活血祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)，消腫止痛之功［10］?？v觀全方，具有益氣養(yǎng)陰、活血補(bǔ)血，利于血?dú)庀滦小⒋龠M(jìn)血液循環(huán)、改善微循環(huán)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中藥熏洗通過(guò)溫?zé)岽碳?，引起皮膚和患部的血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部和周身的血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，改善局部組織營(yíng)養(yǎng)和全身機(jī)能;同時(shí)藥物附著在皮膚上，能夠刺激皮膚的神經(jīng)末梢感受器，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù);不僅如此，中藥外用為體表直接給藥，經(jīng)皮膚或黏膜表面熏洗后，藥力直達(dá)病所，迅速有效，而且避免經(jīng)口服加重肝腎負(fù)擔(dān)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組采用中藥熏洗聯(lián)合甲鈷胺，對(duì)照組單用甲鈷胺，治療后組間比較，治療組能夠更加有效改善DPN臨床癥狀及神經(jīng)癥狀評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

DPN臨床癥狀明顯，但客觀指標(biāo)較少，其中肌電圖測(cè)定對(duì)DPN具有重要的診斷意義，也是臨床治療DPN的重要觀察指標(biāo)［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組與對(duì)照組均能夠顯著改善正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組與對(duì)照組均可以改善正中、腓總運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，但與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.01)，且治療后組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.01)。推測(cè)DPN可引起運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)纖維均受損，但以感覺(jué)神經(jīng)軸索樣神經(jīng)源性損害和繼發(fā)性節(jié)段性脫髓鞘改變?yōu)橹?，DPN早期肌電圖改變也以感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢為主，改善運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢所需時(shí)間更長(zhǎng)、難度更大。本研究下一步擬延長(zhǎng)治療時(shí)間及加大樣本量，觀察中藥熏洗聯(lián)合甲鈷胺對(duì)DPN患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的治療作用。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，與單純口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物相比較，中藥熏洗聯(lián)合口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物對(duì)DPN患者的臨床癥狀改善更加明顯，同時(shí)能夠有效改善感覺(jué)神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且安全性高，提示兩種方法結(jié)合的療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)療法，值得臨床推廣。