宋 威 張慶橋* 徐 浩 祖茂衡 顧玉明 魏 寧 肖晉昌 高志康 黃乾鑫 呂墩濤

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入放射科，江蘇 徐州 221006）

急性髂股靜脈血栓形成（iliofemoral venous thrombosis，IFVT）是臨床常見疾病，急性期可并發(fā)肺栓塞，慢性期可出現(xiàn)血栓后綜合征，因此迅速清除血栓、防止肺栓塞及血栓后綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生是治療該病的主要目的。經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)（CDT）是常用治療方法，但存在溶栓時(shí)間長、尿激酶劑量大、出血風(fēng)險(xiǎn)高等不足[1]。經(jīng)皮大腔導(dǎo)管血栓抽吸治療急性IFVT可取得較好療效，但有損傷股靜脈瓣膜的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。為了彌補(bǔ)上述兩種治療方法的不足，對于急性IFVT，本研究前瞻性分析經(jīng)導(dǎo)管碎吸髂靜脈血栓聯(lián)合CDT治療股靜脈血栓的安全性、可行性和療效，并與同期單純CDT進(jìn)行對比，結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年12月至2016年3月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的急性IFVT患者40例，男8例，女32例，年齡26～75歲，平均（56±12.7）歲。所有患者均經(jīng)彩色Doppler超聲、髂股靜脈CTV確診為左IFVT，術(shù)前均簽署知情同意書。臨床表現(xiàn)為左下肢腫脹、疼痛，均無咳嗽、胸痛、胸悶等肺栓塞癥狀。病程1～10 d，平均（3.6±2.7）d。誘因包括：骨折7例，下肢靜脈曲張剝脫術(shù)后4例，婦科術(shù)后3例，剖宮產(chǎn)術(shù)后2例，膽囊切除術(shù)后1例，右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1例，右肩關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)后1例；無明顯誘因者21例。

應(yīng)用隨機(jī)對照原則，將患者分為聯(lián)合溶栓組和單純?nèi)芩ńM，每組各20例。聯(lián)合溶栓組：男2例，女18例，平均年齡（56.6±15.7）歲，平均病程（3.7±2.9）d，采用經(jīng)導(dǎo)管血栓碎吸聯(lián)合CDT治療；單純?nèi)芩ńM：男6例，女14例，平均年齡（56.3±9.2）歲，平均病程（3.6±2.5）d，采用單純CDT治療。兩組患者的一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 下腔靜脈及左髂股靜脈造影：患者仰臥于DSA診療床上，局麻下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入6F導(dǎo)管鞘，送入5F豬尾導(dǎo)管至下腔靜脈遠(yuǎn)端造影，觀察下腔靜脈內(nèi)有無血栓及雙腎靜脈開口位置。換入4F單彎導(dǎo)管，在0.035英寸導(dǎo)絲引導(dǎo)下將單彎導(dǎo)管送入左髂、股靜脈造影，了解血栓范圍、是否存在髂靜脈受壓及側(cè)支循環(huán)情況。

1.2.2 下腔靜脈濾器置入：對于血栓已蔓延到下腔靜脈內(nèi)、左髂總靜脈開口處通暢或狹窄＜70%的患者，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈送入6F輸送鞘至下腔靜脈遠(yuǎn)段，經(jīng)鞘置入Aegisy下腔靜脈濾器（深圳先健科技有限公司）于腎下下腔靜脈內(nèi)。

1.2.3 經(jīng)導(dǎo)管血栓碎吸治療：聯(lián)合溶栓組20例患者中，16例經(jīng)左股靜脈途徑置入8F導(dǎo)管鞘，送入5F豬尾導(dǎo)管至左髂總及髂外靜脈，來回推拉、旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管以將髂靜脈內(nèi)血栓攪碎。撤出豬尾導(dǎo)管，引入8F大腔導(dǎo)管（美國Boston Scientific公司），其末端連接20 mL注射器并保持負(fù)壓，來回推拉并轉(zhuǎn)動導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸。導(dǎo)管撤出后經(jīng)導(dǎo)管鞘造影，若髂靜脈內(nèi)仍有充盈缺損，則重復(fù)上述操作至抽不出血栓為止。4例患者經(jīng)右股靜脈途徑置入長40 cm的8F“翻山鞘”（美國Cook公司）至左髂靜脈，按上述操作對左髂靜脈內(nèi)血栓進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管碎吸治療。

圖1 患者女性，69歲，急性左髂股靜脈血栓形成；a.左髂及股總靜脈內(nèi)廣泛血栓；b.經(jīng)右股靜脈途徑行大腔導(dǎo)管碎吸后，左髂靜脈內(nèi)血栓大部分清除，合并髂靜脈受壓；c.經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療左股靜脈血栓；d.左髂靜脈球囊擴(kuò)張；e.治療后造影顯示左髂股靜脈血栓完全溶解，血流通暢

1.2.4 經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：聯(lián)合溶栓組患者于經(jīng)導(dǎo)管血栓碎吸后、單純?nèi)芩ńM患者于左髂股靜脈造影或?yàn)V器置入后，在0.035英寸、260 cm長超滑交換導(dǎo)絲引導(dǎo)下，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈途徑置入5F溶栓導(dǎo)管（美國Cook公司）至左股靜脈內(nèi)，使溶栓導(dǎo)管側(cè)孔段位于股靜脈血栓遠(yuǎn)心段進(jìn)行溶栓治療。治療方案：生理鹽水20 mL+尿激酶10萬U經(jīng)導(dǎo)管脈沖噴射式注入，每4～6 h注射1次，同時(shí)皮下注射低分子肝素鈉6000 U/12 h。溶栓治療期間，每隔2 d復(fù)查造影了解血栓溶解情況及監(jiān)測患者凝血功能及血小板水平。溶栓治療終點(diǎn)：①髂股靜脈內(nèi)血栓已完全溶解；②連續(xù)2次造影復(fù)查血栓沒有變化；③纖維蛋白原＜1.0 g/L；④治療過程中患者出現(xiàn)臟器出血并發(fā)癥。

1.2.5 左髂靜脈成形術(shù)：對于存在髂靜脈受壓的患者，于溶栓治療結(jié)束后，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈途徑送入直徑10～14 mm、長40 mm球囊導(dǎo)管（美國Abbott公司）進(jìn)行擴(kuò)張治療。

1.2.6 下腔靜脈濾器取出：經(jīng)右股靜脈途徑置入10F導(dǎo)管鞘（美國Cook公司）并送入鵝頸抓捕器（美國Medical Device Technologies公司）圈套住濾器回收鉤，緩慢將濾器回收入鞘管內(nèi)并撤出體外。

1.2.7 術(shù)后處理及隨訪觀察：兩組患者術(shù)后均皮下注射低分子肝素鈉6000 U/12 h，與口服華法林鈉重疊3～4 d后停止注射低分子肝素鈉，單純口服華法林鈉使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2～3，抗凝治療12個(gè)月。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每半年進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括：臨床表現(xiàn)、凝血功能、彩色Doppler超聲檢查。

1.3 療效評價(jià)：根據(jù)術(shù)后靜脈造影將血栓清除率分為3級[4]：血栓完全清除或清除率＞95%為Ⅲ級；血栓大部分清除，或清除率＞50%而＜95%為Ⅱ級；血栓小部分溶解，或清除率＜50%為I級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果評價(jià)：兩組技術(shù)成功率均為100%。血栓清除率：聯(lián)合溶栓組Ⅲ級13例（65%），Ⅱ級7例（35%），I級0例；單純?nèi)芩ńMⅢ級11例（55%），Ⅱ級8例（40%），I級1例（5%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.233，P＞0.05）。治療時(shí)間：聯(lián)合溶栓組2～12 d，平均（7.9±2.6）d，單純?nèi)芩ńM7～17 d，平均（11.6±2.4）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.680，P＜0.05）。尿激酶使用劑量：聯(lián)合溶栓組130萬～600萬U，平均（420.5±134.8）萬U，單純?nèi)芩ńM360萬～880萬U，平均（584.5±148.6）萬U，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.655，P＜0.05）。

聯(lián)合溶栓組10例患者置入濾器，其中9例于溶栓術(shù)后將濾器回收，另1例患者拒絕回收濾器，作永久留置；單純?nèi)芩ńM12例患者置入濾器，所有患者均于溶栓治療后成功將濾器回收。聯(lián)合溶栓組17例、單純?nèi)芩ńM15例患者存在左髂靜脈受壓綜合征，其中兩組分別有11和10例患者施行球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后左髂總靜脈血流均通暢，其余11例患者因髂靜脈側(cè)支循環(huán)豐富、下肢腫脹完全消退而未行球囊擴(kuò)張術(shù)。聯(lián)合溶栓組患者無出血并發(fā)癥；單純?nèi)芩ńM1例于溶栓第9天出現(xiàn)肉眼血尿、1例于第10天出現(xiàn)右側(cè)腰大肌血腫，終止溶栓后好轉(zhuǎn)。見圖1。

2.2 隨訪結(jié)果：40例患者隨訪9～25（17.5±5.8）個(gè)月，聯(lián)合溶栓組2例、單純?nèi)芩ńM3例患者左下肢活動后輕度腫脹，單純?nèi)芩ńM1例左下肢足靴區(qū)出現(xiàn)色素沉著。40例患者彩色Doppler超聲檢查均顯示髂股靜脈血流通暢、無血栓復(fù)發(fā)，聯(lián)合溶栓組2例、單純?nèi)芩ńM3例患者出現(xiàn)股靜脈瓣膜反流。

3 討 論

急性IFVT應(yīng)盡早清除血栓，以預(yù)防血栓后綜合征的發(fā)生。經(jīng)皮大腔導(dǎo)管抽吸術(shù)是治療急性IFVT一種有效方法，文獻(xiàn)報(bào)道273例急性IFVT患者采用8～14F大腔導(dǎo)管經(jīng)患側(cè)股淺靜脈進(jìn)行抽吸，血栓清除率＞50%的為98.2%[5]。與上述文獻(xiàn)效果相似，本研究聯(lián)合溶栓組血栓清除率＞50%的為100%。為了提高抽吸效果，文獻(xiàn)報(bào)道45例急性IFVT患者先用4F豬尾導(dǎo)管攪碎血栓，然后再進(jìn)行大腔導(dǎo)管抽吸，可取得較好效果[6]，本研究均為急性IFVT，在血栓形成的急性期，新鮮、松軟的血栓尚未與血管壁黏附，先使用5F豬尾導(dǎo)管攪碎髂靜脈內(nèi)血栓，再用8F大腔導(dǎo)管進(jìn)行抽吸，有助于提高抽吸效果。O?uzkurt等[2]報(bào)道采用8～9F大腔導(dǎo)管經(jīng)腘靜脈抽吸髂、股靜脈血栓，139例IFVT患者長期隨訪股靜脈瓣膜功能不全發(fā)生率為43%。大腔導(dǎo)管在股靜脈內(nèi)抽吸過程中，對股靜脈瓣膜存在一定損傷[7]。為減少瓣膜損傷，本研究只對無瓣膜結(jié)構(gòu)的髂靜脈段及股總靜脈段血栓進(jìn)行碎吸。

急性IFVT僅靠單純大腔導(dǎo)管抽吸難以將血栓徹底清除，常需聯(lián)合CDT治療，經(jīng)皮大腔導(dǎo)管抽吸后血栓負(fù)荷量減少，有利于縮短CDT治療時(shí)間、降低尿激酶劑量及減少出血并發(fā)癥。Lee等[8]報(bào)道100例急性IFVT患者，71例患者采用9F大腔導(dǎo)管抽吸髂、股靜脈血栓并聯(lián)合CDT治療，29例患者采用單純CDT治療，聯(lián)合治療患者的治療時(shí)間及尿激酶使用劑量均較單純CDT明顯減少（P＜0.001）。與上述文獻(xiàn)相似，本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合溶栓組患者治療時(shí)間及尿激酶使用劑量均較單純?nèi)芩ńM明顯減少（均P＜0.05），且兩組血栓清除率效果相似。文獻(xiàn)報(bào)道急性IFVT患者采用單純CDT治療后股靜脈瓣膜反流的發(fā)生率為65%[9]。本文聯(lián)合溶栓組患者股靜脈反流發(fā)生率為10%，低于上述文獻(xiàn)報(bào)道，分析原因?yàn)槁?lián)合溶栓組患者經(jīng)血栓抽吸治療后，縮短了CDT治療的時(shí)間，減少了血栓機(jī)化對股靜脈瓣膜造成的影響，從而有助于保護(hù)患者股靜脈瓣膜功能。出血是溶栓治療的常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道427例深靜脈血栓患者使用尿激酶CDT過程中出血并發(fā)癥的發(fā)生率為8.9%[10]。本研究單純?nèi)芩ńM患者出血發(fā)生率為10%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相似，而聯(lián)合溶栓組患者無出血，因此在經(jīng)導(dǎo)管抽吸髂靜脈血栓的基礎(chǔ)上，對股靜脈血栓進(jìn)行CDT治療可降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

在介入治療急性IFVT過程中，為進(jìn)一步提高療效、防止血栓復(fù)發(fā)，對并存的左髂靜脈受壓應(yīng)盡可能施行血管成形術(shù)[11]。髂靜脈球囊擴(kuò)張和支架置入是介入治療髂靜脈受壓的主要方法，支架置入后可發(fā)生變形引起再狹窄或再閉塞，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。本研究32例合并髂靜脈受壓患者中，21例經(jīng)髂靜脈球囊擴(kuò)張治療后，髂靜脈血流通暢；另外11例患者介入治療后，髂靜脈周圍存在豐富側(cè)支血管，雖然仍存在左髂總靜脈狹窄，但左下肢靜脈血流可經(jīng)豐富的側(cè)支循環(huán)回流至右側(cè)髂靜脈或下腔靜脈，患者臨床癥狀完全消失，遂未進(jìn)一步處理髂靜脈受壓病變。全部患者均未放置髂靜脈支架，隨訪過程中無血栓復(fù)發(fā)。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管碎吸聯(lián)合CDT治療急性IFVT能夠充分結(jié)合兩種治療方法的優(yōu)點(diǎn)，快速、有效地清除血栓，盡可能保護(hù)股靜脈瓣膜功能并降低出血風(fēng)險(xiǎn)。