彭衛(wèi)華，黎源，張中華，吳亮，劉云，方謙

(江西省新余市人民醫(yī)院泌尿外科，新余 338000)

膀胱癌是我國泌尿外科臨床上最常見的腫瘤之一，是一種直接威脅患者生存的疾病[1]。對于肌層浸潤性膀胱癌首選根治性膀胱切除術(shù)，原位新膀胱術(shù)由于患者不需要腹壁造口，保持了生活質(zhì)量和自身形象，已逐漸被各大醫(yī)療中心作為根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道的主要手術(shù)方式之一[1]。膀胱全切回腸新膀胱術(shù)后出現(xiàn)單一尿漏和腸漏較常見，但出現(xiàn)回腸新膀胱瘺極為少見。本研究回顧我院2017年1月收治1例膀胱癌患者，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

患者，男，43歲，因膀胱惡性腫瘤術(shù)后16年，膀胱腫瘤再發(fā)1d，于2017年1月4日入院。患者16年前因膀胱腫瘤在我院行膀胱腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理提示移行上皮細(xì)胞癌，未行膀胱灌注及定期復(fù)查，2015年1月因肉眼血尿而發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，至景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院行TURBt術(shù)，給予膀胱灌注吡柔比星，術(shù)后3個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)行第二次TURBt，堅持膀胱灌注吡柔比星至今，今來我院復(fù)查，彩超檢查示：膀胱壁上見多個低回聲菜花樣突起，較大位于膀胱頂壁，大小約4.3×3.0cm，考慮MT。既往有肥厚性心肌病病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病及藥物過敏史。入院查體：T 36.7℃，P 75次/min，R 20 次/min，BP 120/62mmHg。 心肺腹無陽性體征，血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目6.59×109/L，紅細(xì)胞數(shù)目4.71×1012/L，血紅蛋白 146g/L，紅細(xì)胞壓積 0.43，血小板數(shù)目159×109/L，平均血小板體積11.6fL，血小板壓積0.18。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能結(jié)果正常，CT平掃和增強(qiáng)掃描提示膀胱前后壁腫塊及結(jié)節(jié)，考慮MT伴突破漿膜層。膀胱鏡下活組織檢查提示低級別乳頭狀尿路上皮癌，I級。術(shù)前診斷：膀胱浸潤性尿路上皮癌（多發(fā)）。

2017年1月9日在全麻下行膀胱全切回腸原位新膀胱術(shù)，術(shù)中清掃左右盆腔淋巴結(jié)，手術(shù)進(jìn)展順利，術(shù)中留置三腔導(dǎo)尿管及盆腔引流管1根從右側(cè)腹壁引出，臺下切開標(biāo)本見膀胱前壁一大小約4.0×4.5cm菜花狀新生物，突破漿肌層，膀胱底部、左側(cè)壁見多個直徑約2cm菜花狀新生物，前列腺段尿道、膀胱頸周圍未見新生物，膀胱粘膜充血水腫，余膀胱粘膜未見明顯異常，術(shù)后清醒安返病房，予以抗感染、止血、護(hù)胃、止痛、營養(yǎng)支持及持續(xù)膀胱沖洗等治療，病理提示膀胱低級別浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，Ⅱ級，腫瘤侵犯深肌層，切端凈，雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)未見癌。1月15日拔除盆腔引流管，1月16日開始間斷出現(xiàn)尿管引流不暢，遂停持續(xù)膀胱沖洗，改為人工注射器間斷膀胱沖洗，1月18日出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，床旁彩超提示盆腔內(nèi)新膀胱周圍液性暗區(qū)，最深約10.7cm，內(nèi)可見細(xì)密分隔光帶，考慮漏尿，遂在彩超引導(dǎo)下沿原引流管竇道再次留置F18盆腔引流管一根，期間多次復(fù)查彩超提示盆腔積液量較前逐漸減少，1月22日盆腔CT提示盆腔（新膀胱）左側(cè)壁積液，經(jīng)積極抗感染、營養(yǎng)支持對癥處理后仍反復(fù)高熱伴寒戰(zhàn)，考慮尿漏合并盆腔積膿，于1月24日在連硬外麻下行盆腔膿腫清除術(shù)，術(shù)中引流出約600ml淡黃色膿液，于左側(cè)盆底放置F24引流管一根，同時更換右側(cè)盆腔引流管為F24，膿液送檢提示大腸埃希菌生長，根據(jù)藥敏選用敏感抗生素抗感染治療后體溫逐漸降至正常。2月15日左側(cè)盆腔引流出糞渣樣液體，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，考慮出現(xiàn)腸漏，予以抗感染、雙套管沖洗及負(fù)壓引流對癥處理，體溫逐漸正常。2月18日尿管引流出糞渣樣液體，3月3日經(jīng)新膀胱造影結(jié)果提示：回腸管與新膀胱上緣瘺道形成，長度約12.5mm，寬度約5.2mm(見圖1)。予以腸內(nèi)營養(yǎng)、間斷雙套管沖洗及負(fù)壓引流等對癥處理，4月13日復(fù)查經(jīng)新膀胱造影結(jié)果提示回腸新膀胱瘺仍存在，于4月17日在全麻下行回腸部分切除再吻合+回腸新膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見新膀胱頂部與回腸有一瘺道相連，周圍粘連緊密，仔細(xì)分離后將新膀胱瘺口切除縫合膀胱，發(fā)現(xiàn)回腸瘺口附近部分腸漿膜層缺損，術(shù)中決定行腸部分切除端端吻合術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后未再次出現(xiàn)尿漏和腸漏，痊愈出院。

正位片可見回腸顯影，斜位片可見回腸管與新膀胱上緣瘺道形成（箭頭所示），長度約12.5mm，寬度約5.2mm。

圖1 經(jīng)新膀胱造影正斜位圖片

2 討論

膀胱癌原位新膀胱術(shù)后尿漏的發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報道一般在4%-10%左右[2-4]。尿漏可以為輸尿管新膀胱吻合口漏、新膀胱尿道吻合口漏、新膀胱自身漏。一般認(rèn)為，尿漏的發(fā)生與以下幾點(diǎn)有關(guān)：新膀胱重建過程中的吻合技術(shù)、尿液的排出受阻、患者的年齡、營養(yǎng)狀況、尿路感染、醫(yī)源性損傷、是否并發(fā)其他的基礎(chǔ)性疾病等[5，6]。發(fā)生尿漏后應(yīng)充分引流漏出的尿液，所有的導(dǎo)管必需妥善固定，避免受壓、折疊、扭曲，保持尿管及各引流管通暢，加強(qiáng)抗感染、營養(yǎng)支持等保守治療后一般都能愈合[7]。部分患者保守治療后無好轉(zhuǎn)，漏尿處經(jīng)久不愈可形成尿瘺。尿瘺常見的有新膀胱皮膚瘺及新膀胱陰道瘺，少數(shù)可見新膀胱直腸瘺。本例患者出現(xiàn)回腸新膀胱瘺，文獻(xiàn)報道甚少。

保持尿液持續(xù)引流通暢對預(yù)防尿漏及術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。原位回腸新膀胱術(shù)后代替膀胱的回腸仍具有分泌功能，持續(xù)分泌粘液。有研究表明，新膀胱術(shù)后儲尿囊內(nèi)黏液的分泌是一個逐步升高的過程，一般在術(shù)后7d左右到達(dá)高峰，而術(shù)后早期新膀胱內(nèi)粘液分泌較少[8]。小腸內(nèi)的腸液分泌堿性液體，內(nèi)含粘蛋白，因而粘稠度很高，為防止術(shù)后新膀胱粘液聚積導(dǎo)致尿管堵塞，患者術(shù)后常規(guī)性持續(xù)膀胱沖洗。持續(xù)膀胱沖洗是利用三通的導(dǎo)尿管將液體灌入膀胱內(nèi)，再借用虹吸原理將灌入體內(nèi)的液體引流出來的方法。目的是清除膀胱內(nèi)的血凝塊、粘液、細(xì)菌等異物，預(yù)防感染。而手動間歇膀胱沖洗時利用沖洗器將液體注入膀胱內(nèi)，再回抽出等量的沖洗液，它主要是利用壓力差，人為控制所需壓力，由導(dǎo)尿管沖洗出黏液、血塊和尿沉渣等，保持尿管通暢。持續(xù)膀胱沖洗的缺點(diǎn)是沖洗時壓力和沖洗量不易控制，因此在持續(xù)膀胱沖洗的過程中一旦發(fā)生尿管堵塞，持續(xù)灌入的液體將導(dǎo)致新膀胱內(nèi)壓力過高從而引起尿漏的發(fā)生。手動間歇膀胱沖洗的缺點(diǎn)是粘液分泌高峰時如未及時沖洗易引起管道堵塞，使新膀胱過度充盈從而引起尿漏。因此，為了更有效的保持尿管引流通暢，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)合新膀胱粘液分泌規(guī)律，可在腸道粘液高峰期采用持續(xù)膀胱沖洗，其他時間段輔以間歇性膀胱沖洗。無論是持續(xù)膀胱沖洗還是手動間歇膀胱沖洗，沖洗壓力不可過大，沖洗過程中注意觀察患者有無腹痛腹脹、粘液量及引流液量的變化、沖洗液顏色等。若沖洗液入量較出量多，或引流液量突然增多，應(yīng)警惕有無尿漏發(fā)生。

新膀胱吻合口尿漏是原位新膀胱術(shù)后較常見的并發(fā)癥，可能與術(shù)中縫合不當(dāng)、尿管引流不暢、支架管引流不暢及輸尿管末端缺血壞死有關(guān)，早期吻合口尿漏經(jīng)充分引流多可自愈。而本例患者術(shù)后出現(xiàn)新膀胱自身漏，進(jìn)而出現(xiàn)回腸新膀胱瘺，分析原因可能為：⑴持續(xù)膀胱沖洗過程中發(fā)生尿管堵塞未及時處理，或人工用注射器沖洗時壓力過大，導(dǎo)致新膀胱內(nèi)壓力過高；⑵選取代膀胱回腸段和附近回腸部分漿膜層缺損，這可能是發(fā)生尿漏和腸漏的重要原因，術(shù)后發(fā)生漏尿?qū)е屡枨环e液繼發(fā)感染，尿液和膿液侵蝕部分受損腸道，從而導(dǎo)致組織壞死穿孔；⑶術(shù)后尿漏導(dǎo)致盆腔積膿，未及時處理，加重了回腸組織的壞死?；颊呓?jīng)過營養(yǎng)支持等保守治療觀察3個月后仍未自愈，行回腸部分切除再吻合+回腸新膀胱修補(bǔ)術(shù)，痊愈出院。

綜上所述，術(shù)后尿漏是膀胱全切回腸新膀胱術(shù)常見的并發(fā)癥，但術(shù)后出現(xiàn)新膀胱自身漏進(jìn)展為新膀胱回腸瘺報道不多。一旦發(fā)生尿漏，及時處理及保持尿液持續(xù)引流通暢至關(guān)重要，可減輕患者痛苦和提高生活質(zhì)量。新膀胱回腸瘺一般自愈的可能性較小，經(jīng)過保守治療觀察3個月，待手術(shù)區(qū)水腫消退，患者全身情況好轉(zhuǎn)后再行二次手術(shù)修補(bǔ)。