張繽迎，陳靜，曾茜茜，江小玲，宋勝偉

(江西省萬載縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，萬載 336100)

TD是臨床常見病，包括急性心肌梗死（acute myocardialinfarction，AMI）、 腦 卒 中 （erebral apoplexy，EA）、 下 肢 深 靜 脈 血 栓 形 成 （lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)等，許多患者為急癥，致死率較高，需要快速診斷，實(shí)驗(yàn)室血液學(xué)診斷質(zhì)量管理水平影響TD的診斷效用[1]。DD是交聯(lián)的不可溶性的纖維蛋白裂解的產(chǎn)物，纖維蛋白原結(jié)構(gòu)是由兩個(gè)相同的亞基組成的共價(jià)二聚體，理論上隨著血管內(nèi)血栓的形成，纖維蛋白被凝血酶分解產(chǎn)生纖維蛋白分解產(chǎn)物（FDPs），其中相鄰兩“D區(qū)”相連即為DD，DD水平與機(jī)體纖維蛋白溶解程度相關(guān)，可以反映血栓形成與溶解情況[2]。理論上，DD可以反映血栓性疾病的發(fā)生情況、嚴(yán)重程度，但目前DD在血栓性疾病診斷中的價(jià)值仍然有待進(jìn)一步挖掘。本文采用回顧性分析，以2017年10月-2018年6月醫(yī)院進(jìn)行DD檢測的對(duì)象545例對(duì)象入組，評(píng)價(jià)DD水平的檢驗(yàn)質(zhì)量，同時(shí)分析不同TD的DD水平，為臨床科室TD診治提供依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 一般資料 2017年10月-2018年3月，醫(yī)院共對(duì)TD進(jìn)行DD水平檢測305例，其中男205例，女 100 例，年齡（51.4±10.5）歲。 TD 的類型：腦梗死160例、急性冠脈綜合征115例、下肢深靜脈血栓形成30例。2018年3月-6月，診斷TD240例，其中男 154 例、女 96 例，年齡（50.4±11.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴進(jìn)行過DD檢測；⑵最終診斷為TD；⑶TD的診斷，以血管造影作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，腦梗死的的診斷依據(jù)CT/MRI影像學(xué)檢查，有栓子形成、血管閉塞的證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴大出血；⑵近2周使用了可以影響纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)的藥物，如華法林。

1.2 方法 DD水平的檢測，急診對(duì)象立即采血，非急診或住院的對(duì)象，若需要進(jìn)行檢測，也需要立即采集空腹靜脈血2ml，枸櫞酸鈉抗凝試管保存，送至化驗(yàn)室。采用美國IL-TOP儀乳膠比濁法檢測。采血時(shí)，要求輕柔，盡量一針見血，避免溶血以及凝血。1h內(nèi)送檢，離心分離血漿，3000r/min離心10min去除血小板以及某些凝血因子。

1.3 觀察指標(biāo) 回顧性分析，不同送檢時(shí)間、不同級(jí)別的變異指數(shù)，不同疾病診斷用（診斷、鑒別診斷）、治療評(píng)估用的水平，不同血栓疾病的參考區(qū)間。變異指數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/均值×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，DD 水平服從正態(tài)分布，采用（）表示，不同科室來源比較采用t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)，重復(fù)采樣率采用χ2檢驗(yàn)比較，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DD在TD檢驗(yàn)中的重復(fù)采樣情況、變異指數(shù)門急診來源重復(fù)采樣（樣本不合格再次采樣）率2.9%（3/105）、住院來源 1.0%（2/200），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。診斷性檢驗(yàn)對(duì)象，不同時(shí)間內(nèi)送檢的變異指數(shù)如下表1，在1h內(nèi)送檢的對(duì)象，急性冠脈綜合征變異指數(shù)最高，其次為腦梗死，最后為下肢深靜脈血栓形成。下肢深靜脈血栓形成隨著時(shí)間的推移變異指數(shù)呈上升趨勢(shì)。見表1。

表1 不同級(jí)別以及不同時(shí)間診斷用送檢的樣本DD 水平變異指數(shù)（，%）

表1 不同級(jí)別以及不同時(shí)間診斷用送檢的樣本DD 水平變異指數(shù)（，%）

送檢時(shí)間1h內(nèi)1-4h＞4h腦梗死36.41（8.51±3.01）急性冠脈綜合征下肢深靜脈血栓形成54.82（4.67±2.56）----27.01(2.14±0.57）31.13（0.94±0.29）34.67（0.43±0.15）

2.2 二聚體水平以及變異指數(shù) 不同類型的TD診斷用、治療評(píng)估用的變異指數(shù)如下表1，其中急性冠脈綜合征治療評(píng)估用的變異指數(shù)顯著下降、腦梗死顯著上升，其它無顯著的變化。見表2。

表2 不同類型的TD診斷用、治療評(píng)估用DD水平以及變異指數(shù)水平對(duì)比

2.3 不同類型的TD的DD單中心分布水平 不同類型的TD的DD單中心分布水平如下，在2018年1-5月診斷TD符合率87.9%（211/240）。見表3。

表3 不同類型的TD的DD水平單中心分布水平

3 討論

3.1 DD在TD檢驗(yàn)中的質(zhì)量 研究顯示，DD在TD檢驗(yàn)中的質(zhì)量尚可，門急診以及住院樣本的重復(fù)采樣率均分別為 2.9%（3/105）、1.0%（2/200）。送檢的時(shí)間對(duì)DD水平的變異指數(shù)存在顯著的差異，整體來看隨著時(shí)間的推移，變異指數(shù)呈上升趨勢(shì)。這可能時(shí)間推移，血液樣本生物化學(xué)變化有關(guān)，有證據(jù)顯示DD時(shí)間水平呈曲線分布，但隨著時(shí)間的推移，下降速度趨緩，曲線越來越平滑[3]。因此若對(duì)檢驗(yàn)的質(zhì)量要求較高，提倡早期診斷，特別是那些診斷用、門急診的對(duì)象，應(yīng)立即送檢。

3.2 二聚體水平以及變異指數(shù) 研究顯示，診斷用以及治療評(píng)估用的不同級(jí)別的變異指數(shù)、水平都存在顯著的差異。急性冠脈綜合征治療評(píng)估用的變異指數(shù)顯著下降為33.06%、腦梗死顯著上升41.66%，反映了不同疾病的預(yù)后特征、疾病嚴(yán)重程度。急性冠脈綜合征病情存在較大的差異，不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死DD存在顯著的差異，但是在進(jìn)行血管開通、溶栓治療后，DD水平顯著下降，從而導(dǎo)致變異指數(shù)顯著下降。腦梗死疾病嚴(yán)重程度也存在顯著的差異較大，在治療后預(yù)后也存在顯著的差異，部分患者會(huì)出現(xiàn)梗死擴(kuò)大、缺血半暗帶進(jìn)展，從而導(dǎo)致變異指數(shù)上升。與此同時(shí)，不同疾病診斷用、治療評(píng)估用的指標(biāo)都存在顯著的差異，反映了血栓形成機(jī)制、涉及血管、血栓范圍差異。

3.3 檢驗(yàn)價(jià)值分析以及檢驗(yàn)質(zhì)量管理 根據(jù)2017年不同類型的TD的單中心DD分布水平，在2018年3-6月診斷TD符合率87.9%（211/240），處于較高水平，與其他文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果類似，有報(bào)道顯示DD在顱內(nèi)靜脈竇血栓等疾病診斷中具有較高的價(jià)值，敏感度、特異度分別為0.85、0.92，ROC下曲線面積分別達(dá)到0.988、0.917，診斷肺栓塞敏感度達(dá)到0.98%，略高于本次研究，提示DD在血栓性疾病診斷中的價(jià)值有待進(jìn)一步完全，不同類型的TD采用DD鑒別診斷更為困難[4-6]。因此有必要與科室做好合作，進(jìn)行DD水平統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，為科室充分的發(fā)揮DD的價(jià)值提供依據(jù)。在遞送檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，根據(jù)擬診的情況，給出診斷的建議，如對(duì)于懷疑為腦血栓的對(duì)象，根據(jù)DD水平的分布區(qū)間為5-11.5μg/ml，給出檢驗(yàn)的結(jié)果[7]。

需要注意的是，在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)DD水平不僅與樣本的質(zhì)量有關(guān)，還與儀器設(shè)備的效用、檢測的方法、操作技術(shù)水平等因素影響。今后D-二聚體檢測在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，需要重視質(zhì)量管理，必要時(shí)將其納入到檢驗(yàn)科的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制指標(biāo)體系之中，做好實(shí)驗(yàn)室內(nèi)各個(gè)環(huán)節(jié)管理，如建立儀器校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)以及檢驗(yàn)質(zhì)控圖，提升DD水平檢驗(yàn)質(zhì)量，減少誤差[8-10]。