鄧瀟，謝彤

(江西省婦幼保健院體檢中心，南昌 330006)

宮頸癌是我國(guó)婦女第5種最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率穩(wěn)居我國(guó)女性生殖道惡性腫瘤的第1位[1]。德國(guó)科學(xué)家Hausen博士因發(fā)現(xiàn)人乳頭瘤病毒(HPV)感染是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的主要原因而獲得了2008年度諾貝爾生物學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)[2]。目前已經(jīng)明確高危型HPV持續(xù)感染是引起宮頸癌的必要因素[3]。子宮頸癌篩查的目的是發(fā)現(xiàn)宮頸癌的高危人群和早期子宮頸癌，以達(dá)到降低子宮頸癌的發(fā)病率和病死率的目的。為探討高危型HPV-DNA檢測(cè)在宮頸細(xì)胞學(xué)異常女性中的應(yīng)用價(jià)值，本文選取103位宮頸細(xì)胞檢查輕度異常 （細(xì)胞學(xué)結(jié)果提示為ASCUS或LSIL）的女性，采取高危型HPVDNA檢測(cè)進(jìn)行分流，并行電子陰道鏡檢查，以組織病理報(bào)告作為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有結(jié)果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年1月在江西省婦幼保健院婦科門診及體檢中心行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果異常（ASCUS或LSIL）的103位女性，年齡16-68歲，采用高危型HPV-DNA檢測(cè)進(jìn)一步分流，并行電子陰道鏡檢查，以組織病理報(bào)告作為金標(biāo)準(zhǔn)，以期達(dá)到濃縮高危人群的目的。（這些女性均為初次接受宮頸癌篩查，非妊娠期，無(wú)宮頸癌前病變病史，無(wú)宮頸手術(shù)史。）

1.2 方法

1.2.1 HPV-DNA檢測(cè) 充分暴露宮頸陰道部，用棉球輕輕蘸去過(guò)多的黏液；用HPV取樣器尖端置入子宮頸口，順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)至少6-8周，以保證收集足夠量的宮頸管內(nèi)脫落細(xì)胞；取樣后將取樣器立即放入HPV保存瓶中。采用第二代雜交捕獲實(shí)驗(yàn) (HC2)對(duì)宮頸脫落細(xì)胞行HPV-DNA半定量檢測(cè)。該方法可一次性檢測(cè)出13種已確認(rèn)的致癌基因型高危HPV-DNA。判讀及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：以每份樣本的檢測(cè)值相對(duì)發(fā)光單位 (relative luminous unit，RLU)與專用試劑盒中HPV DNA陽(yáng)性對(duì)照臨界值(cut off，CO)的比值(RLU/CO)表示子宮頸組織細(xì)胞HPV DNA的載量，如RLU/CO≥1.0，則表示每毫升標(biāo)本中HPV DNA的含量≥1.0pg，結(jié)果為陽(yáng)性；反之，結(jié)果為陰性。

1.2.2 液基細(xì)胞學(xué)檢查 有月經(jīng)者，月經(jīng)干凈至少3d，并且3d內(nèi)無(wú)性生活及陰道用藥者，行宮頸脫落細(xì)胞檢查。采用美國(guó)CYTYC公司生產(chǎn)的新柏式液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)，由專科細(xì)胞病理醫(yī)生鏡檢，報(bào)告采用2001年修訂的TBS報(bào)告系統(tǒng)，本文主要涉及ASCUS（意義不明確的不典型鱗狀細(xì)胞）和LSIL（鱗狀上皮內(nèi)低度病變）兩類。

1.2.3 電子陰道鏡檢查 電子陰道鏡采用深圳金科威公司的SLC-2000陰道鏡數(shù)字成像系統(tǒng)，對(duì)圖片與資料實(shí)行管理。患者于月經(jīng)干凈后3-7d檢查，由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的陰道鏡醫(yī)師操作。患者取膀胱截石位，放置窺陰器，拭去官頸表面黏液，調(diào)整好焦距，依次暴露檢查部位，涂生理鹽水，觀察鱗-柱交界及血管，再于官頸表面涂3%醋酸溶液，60s后觀察。出現(xiàn)白色上皮、鑲嵌、點(diǎn)狀血管與各種異型血管等為異常區(qū)域。再進(jìn)行碘試驗(yàn)，觀察局部上皮著色情況，在可疑病變區(qū)多點(diǎn)取材或頸管刮術(shù)，進(jìn)行病理檢杳。

1.2.4 組織病理學(xué)檢查 所有病理標(biāo)本由兩名專門的病理醫(yī)師進(jìn)行閱片，作出最后的病理診斷。宮頸組織病理學(xué)診斷分為：正常或炎癥；宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasm，CIN)，按輕、中、重分為3級(jí)：CINⅠ(稱為宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變)、因CINⅡ、CINⅢ(含原位癌)的臨床處理相似，兩者合稱宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，簡(jiǎn)稱CINⅡ+。病理報(bào)告提示CINⅠ及以上病變?yōu)榻M織學(xué)陽(yáng)性，病理報(bào)告提示正?；蜓装Y為組織學(xué)陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 103例宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS或LSIL的女性，年齡16-68歲，其中88例細(xì)胞學(xué)檢查提示ASCUS，15例細(xì)胞學(xué)檢查提示LSIL。我們對(duì)所有病例采取高危HPV-DNA檢測(cè)進(jìn)行分流，其中發(fā)現(xiàn)高危型HPV陽(yáng)性者54例。組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)CINⅠ17例，CINⅡ+7例。

2.2 高危型HPV感染情況 在103例研究對(duì)象中，發(fā)現(xiàn)54例高危型HPV感染，高危型HPV感染率為52.43%。值得注意的是，我們發(fā)現(xiàn)了34例高危型HPV陽(yáng)性而無(wú)組織學(xué)異常者。

2.3 高危HPV-DNA檢測(cè)減少宮頸細(xì)胞學(xué)假陰性結(jié)果情況 經(jīng)我們研究發(fā)現(xiàn)共有45人經(jīng)高危型HPV-DNA檢測(cè)為陰性，并經(jīng)電子陰道鏡檢查進(jìn)一步驗(yàn)證無(wú)明顯異常。

2.4 宮頸病變的發(fā)病情況 高危型HPV陽(yáng)性組中發(fā)現(xiàn)宮頸病變患者20例，其中發(fā)現(xiàn)CINⅡ+共7例，CINⅠ共13例；高危型HPV陰性組發(fā)現(xiàn)CINⅠ共4例，未發(fā)現(xiàn)CINⅡ+病例。高危型HPV陽(yáng)性組的宮頸病變發(fā)病率(37.04%)高于高危型HPV陰性組的宮頸病變發(fā)病率為8.16%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可以認(rèn)為高危型HPV陽(yáng)性組的宮頸病變發(fā)病率高于高危型HPV陰性組的宮頸病變發(fā)病率。見(jiàn)表1。

3 討論

因德國(guó)科學(xué)家Hausen博士的發(fā)現(xiàn)，我們知道人乳頭瘤病毒感染是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的主要原因。目前的研究已經(jīng)明確，HPV的持續(xù)感染是引起宮頸癌的必要因素口。只有持續(xù)的HPV感染才發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤變或?qū)m頸癌，平均感染8-24個(gè)月，可發(fā)生CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ，再過(guò)平均8-12年可發(fā)生浸潤(rùn)癌[4]。宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展相對(duì)漫長(zhǎng)，可以通過(guò)宮頸癌篩查而濃縮高危人群，重點(diǎn)預(yù)防。

表1 103例宮頸細(xì)胞學(xué)異常者經(jīng)高危型HPV-DNA分流后的病理檢查結(jié)果比較

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查作為宮頸癌的重要篩查手段，在降低宮頸癌的發(fā)病率和病死率方面起到了重要作用。同時(shí)也應(yīng)看到細(xì)胞病理學(xué)具有一定局限性，它主要依靠觀察細(xì)胞形態(tài)變化診斷疾病，看不到組織結(jié)構(gòu)，不能觀察腫瘤和周圍組織的關(guān)系，具有一定誤診率。ASC-US或提示鱗狀上皮內(nèi)病變，或提示HPV病毒感染，也有可能提示炎癥、萎縮等相關(guān)改變。LSIL可提示HPV病毒感染，也可提示鱗狀上皮內(nèi)低度病變。2015年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(American Cancer Society，ACS)發(fā)表的美國(guó)癌癥篩查指南綜述中，推薦HPV檢測(cè)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查(co-testing)作為宮頸癌篩查首選方法[5]。林志金等[6]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)和HPV-DNA檢測(cè)可以提高宮頸癌篩查陽(yáng)性結(jié)果檢出率，降低漏診率。然而，由于我國(guó)各個(gè)區(qū)域的經(jīng)濟(jì)發(fā)展并不均衡，二聯(lián)篩查方案在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)推廣有一定的困難。單獨(dú)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查仍是一些女性的首選篩查方案。當(dāng)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常后，再使用高危型HPV-DNA檢測(cè)進(jìn)行分流，也是一種可選方案。因此，采用高危型HPV-DNA檢測(cè)可以作為對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查的補(bǔ)充，濃縮高危人群。

本研究發(fā)現(xiàn)103例研究對(duì)象中，共有54例感染高危型HPV感染，高危型HPV感染率為52.43%，Wang等[7]研究結(jié)果表明，中國(guó)高危型HPV感染率平均為21.07%，結(jié)合我們的研究，可以認(rèn)為宮頸細(xì)胞學(xué)異常人群的高危型HPV感染率高于一般人群。通過(guò)對(duì)HPV-DNA檢測(cè)項(xiàng)目的使用，我們發(fā)現(xiàn)了34例高危型HPV陽(yáng)性而無(wú)組織學(xué)異常者，達(dá)到了濃縮高危人群的目的，這類人群雖無(wú)組織學(xué)改變，也應(yīng)加強(qiáng)隨訪，定期復(fù)查，高危型HPV-DNA檢測(cè)和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查可作為高危型HPV陽(yáng)性而無(wú)組織學(xué)異常者的隨訪指標(biāo)。同時(shí)，可通過(guò)健康宣教、局部藥物治療等方式，提高其自身免疫，加強(qiáng)對(duì)HPV的清除。目前，針對(duì)高危型HPV持續(xù)感染的轉(zhuǎn)陰治療主要有手術(shù)治療、物理治療、藥物治療等[8]。藥物治療目前主要是通過(guò)調(diào)節(jié)局部免疫來(lái)對(duì)抗病毒感染，傳統(tǒng)中藥在治療持續(xù)高危HPV感染方面有一定的效果。袁飛燕等[9]研究表明，保婦康栓治療宮頸高危型人乳頭狀病毒持續(xù)感染的臨床效果較佳，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

經(jīng)我們研究發(fā)現(xiàn)，共有103例研究對(duì)象中，有45例的高危型HPV-DNA及陰道檢查均為陰性，這45例的篩查年限可適當(dāng)延長(zhǎng)，3-5年一次即可。本研究發(fā)現(xiàn)高危型HPV陽(yáng)性組的宮頸病變發(fā)病率高于高危型HPV陰性組的宮頸病變發(fā)病率，且發(fā)現(xiàn)的7例CINⅡ+患者均來(lái)自高危型HPV陽(yáng)性組，這說(shuō)明高危型HPV在宮頸病變的發(fā)生過(guò)程中起著重要作用，它提示一旦患者宮頸細(xì)胞學(xué)檢查出現(xiàn)異常，進(jìn)行高危型HPV-DNA檢測(cè)能快速濃縮高危人群，并為這些高危人群及時(shí)行電子陰道鏡，能有效檢出宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者尤其是宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變患者，能在宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常人群的管理中可以起到很好的分流管理作用。值得注意的是，我們?cè)诟呶Ｐ虷PV陰性組中依然發(fā)現(xiàn)了4位宮頸鱗狀上皮內(nèi)低度病變患者，我們分析這可能與患者感染了低危型HPV有關(guān)，因此對(duì)于高危型HPV-DNA檢測(cè)陰性的人群，仍不能放棄電子陰道鏡的檢查。

綜上所述，高危型HPV-DNA檢測(cè)在宮頸細(xì)胞學(xué)異常女性的管理中具有良好的應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)然，本研究還存在著樣本數(shù)量偏小的問(wèn)題，我們的下一步工作將在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步比較各組間宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的發(fā)病率，并對(duì)高危型HPV-DNA檢測(cè)和電子陰道鏡在宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變中的診斷價(jià)值進(jìn)行討論，此外，加強(qiáng)對(duì)高危型HPV-DNA陽(yáng)性而無(wú)組織學(xué)異常人群的隨訪、觀察也是我們下一步的工作重點(diǎn)。