羅小平，洪欣，龍翔，丁愛民，胡凌，馬重陽，樂文鵬

(江西省撫州市第一人民醫(yī)院影像二科，撫州 344000)

磁共振增強(qiáng)檢查用于腦腫瘤尤其是轉(zhuǎn)移瘤的診斷已在臨床開展較長時(shí)間，至于造影劑的劑量一般使用常規(guī)劑量（0.1mmol/kg），最近幾年國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道大劑量MR增強(qiáng)掃描可以提高腦轉(zhuǎn)移瘤的檢出率[1]，而劑量的選擇有雙倍劑量和三倍劑量，本研究分析和比較三種劑量增強(qiáng)掃描中病灶檢出率的不同。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取臨床懷疑有腦轉(zhuǎn)移瘤的患者58例，原發(fā)腫瘤包括：肝癌23例，肺癌19例，乳腺癌7例，子宮內(nèi)膜癌5例，直腸癌4例。其中50例最后診斷都為腦轉(zhuǎn)移瘤，4例為手術(shù)病理證實(shí)，46例為綜合診斷和隨訪證實(shí)。

1.2 檢查方法 所有58例患者先進(jìn)行常規(guī)的MR平掃，再使用Gd-DTPA造影劑（釓噴酸葡胺）。第一次常規(guī)劑量注射0.1mmol/kg，行橫斷位、矢狀位和冠狀位T1WI掃描，20min后按0.2mmol/kg注射，同樣掃3個(gè)方位的T1WI掃描，2d后按0.3mmol/kg注射，掃描3個(gè)方位的T1WI加權(quán)像，3次注射速度均為1ml/s，層面部位和層厚相同，層厚和間距分別是5mm和2.5mm，以便對(duì)比[2]。注射造影劑要注意禁忌癥：一般狀況極差的患者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；妊娠婦女；年齡小于18歲及不適合MR檢查者。

2 結(jié)果

見表1。

常規(guī)劑量無轉(zhuǎn)移灶病人數(shù)5例，單發(fā)轉(zhuǎn)移有16例，發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)16個(gè)，多發(fā)轉(zhuǎn)移29例，轉(zhuǎn)移灶59個(gè)，總數(shù)75個(gè)轉(zhuǎn)移灶；常規(guī)劑量無轉(zhuǎn)移的5例病人在雙倍劑量有1例病人發(fā)現(xiàn)單發(fā)轉(zhuǎn)移1個(gè)，2例病人發(fā)現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶7個(gè)，常規(guī)劑量單發(fā)轉(zhuǎn)移的16例病人，在雙倍劑量下有11例病人為單發(fā)（共11個(gè)轉(zhuǎn)移灶），其他5例病人發(fā)現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶13個(gè)，常規(guī)劑量多發(fā)轉(zhuǎn)移的29例病人，在雙倍劑量下發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶81個(gè)，總數(shù)113個(gè)轉(zhuǎn)移灶；而在3倍劑量下，常規(guī)劑量無轉(zhuǎn)移灶的5例病人跟雙倍劑量一致，1例病人發(fā)現(xiàn)單發(fā)轉(zhuǎn)移1個(gè)，2例病人發(fā)現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶7個(gè)，常規(guī)劑量單發(fā)轉(zhuǎn)移的16例病人，11位病人為單發(fā) （共11個(gè)轉(zhuǎn)移灶），5例病人發(fā)現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶14個(gè)，常規(guī)劑量多發(fā)轉(zhuǎn)移的29例病人，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶84個(gè)，總數(shù)117個(gè)轉(zhuǎn)移灶，3倍劑量比雙倍劑量稍有增多。統(tǒng)計(jì)分析3種劑量發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)，常規(guī)劑量75個(gè)，雙倍劑量113個(gè)，3倍劑量117 個(gè)（61→113，P＜0.05；61→117，P＜0.05）。結(jié)果顯示出大劑量增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移病灶，使得定性診斷發(fā)生了變化，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)顯著差異，而大劑量的雙倍劑量和三倍劑量無明顯差異，研究發(fā)現(xiàn)兩者檢出率個(gè)數(shù)差別在于3倍劑量能發(fā)現(xiàn)更多的直徑小于3mm的小病灶。

表1 常規(guī)劑量、雙倍劑量及三倍劑量增強(qiáng)MRI對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤患者的診斷（N=50）

3 討論

正常中樞系統(tǒng)，完整的血腦屏障讓造影劑不能穿透。當(dāng)血腦屏障被破壞，造影劑進(jìn)入腦組織使病灶強(qiáng)化，劑量增加，病灶內(nèi)造影劑濃度增高，病灶強(qiáng)化越明顯，病灶與周圍正常腦組織的對(duì)比也增加[3]，對(duì)比越強(qiáng)就越易于被檢出，當(dāng)然病灶的大小也決定了檢出率[4]，這也得益于兩者的結(jié)合。

大量研究表明，病灶大小和對(duì)比度的高低決定了檢出率，早期腦轉(zhuǎn)移的小病灶因血腦屏障破壞輕微在常規(guī)劑量增強(qiáng)不明顯，大劑量因造影劑濃度增加讓小病灶能更好的顯示，同時(shí)濃度增加使得病灶與周圍正常腦組織的對(duì)比度更強(qiáng)，檢出率也隨著顯著提高。特別是腦轉(zhuǎn)移瘤作為腦內(nèi)腫瘤，血腦屏障破壞讓造影劑更加容易進(jìn)入，只是轉(zhuǎn)移瘤以體積很小的狀態(tài)可以存在很久[5]，常規(guī)劑量因造影劑濃度有限較難檢出，大劑量明顯增加了病灶的顯示率，提高了診斷的準(zhǔn)確率，病灶顯示從無到有，病灶數(shù)也顯著增多，特別是不明確的診斷，使用了大劑量提高了病灶與正常腦組織的對(duì)比，有助于診斷的準(zhǔn)確。

大劑量顯示了更多的病灶數(shù)，雖對(duì)診斷無任何影響，但為臨床治療提供了更多的依據(jù)[6]。大劑量增強(qiáng)除了對(duì)比度增加之外，對(duì)腦實(shí)質(zhì)及水腫無明顯影響，病灶強(qiáng)化更加明顯，常規(guī)劑量病灶經(jīng)過數(shù)分鐘迅速強(qiáng)化之后又很快消退，其高峰強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間很短，這主要取決于血腦屏障破壞的程度；而大劑量病灶強(qiáng)化程度高于常規(guī)劑量，高峰強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間明顯長于常規(guī)劑量，大劑量中的兩種方法，雙倍劑量和三倍劑量對(duì)于檢出率無明顯差異，原因在于三倍劑量比雙倍劑量病灶強(qiáng)化程度差異不大，高峰持續(xù)時(shí)間稍有延長，能夠發(fā)現(xiàn)更多的小病灶；受諸多因素的影響，不能說明三倍劑量就一定比雙倍劑量準(zhǔn)確率更高，研究表明無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在篩選這兩種方法的時(shí)候要考慮綜合因素，比如患者年齡、身體狀況以及肝腎功能情況等等。本研究的三種方法都是使用1ml/s的速率注射，患者在大劑量時(shí)除3例出現(xiàn)皮膚瘙癢之外，其余患者無不良反應(yīng)。國外有文獻(xiàn)報(bào)道使用大劑量Gd-DTPA副反應(yīng)的發(fā)生率為1.5%，也有文獻(xiàn)報(bào)道大劑量或反復(fù)進(jìn)行MR增強(qiáng)檢查無危險(xiǎn)性，本組使用Gd-DTPA造影劑的注射速率為1ml/s團(tuán)注，安全有效。

上述研究表明，雙倍劑量和三倍劑量增強(qiáng)MR掃描可以顯著提高腦轉(zhuǎn)移瘤的檢出率，特別是小病灶，而雙倍劑量和三倍劑量的選擇要綜合考慮患者的實(shí)際情況，情況允許，首選三倍劑量增強(qiáng)MR掃描。