胡小明，賴賢良，羅來樹，李梅芳，段居合，夏丹

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院綜合介入室，南昌 330006)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因，病死率及致殘率極高[1]。后交通動(dòng)脈瘤(posterior communicating artery aneurysm）好發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈—后交通動(dòng)脈支的遠(yuǎn)端，常合并同側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，是造成蛛網(wǎng)膜出血的首位病因，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓，位居第三位；是顱內(nèi)常見的動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的40%。后交通動(dòng)脈膨大是指后交通動(dòng)脈起始部膨大，遠(yuǎn)端血管纖細(xì)。我院于2016年1月-2017年12月收治檢查20例疑似后交通動(dòng)脈瘤及后交通動(dòng)脈膨大病例，均行DSA檢查，進(jìn)行3D重建，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月-2017年12月我科收治檢查的20例疑似后交通動(dòng)脈瘤及后交通動(dòng)脈膨大患者（其中女11例、男9例，全部為成年患者，年齡20-75歲，平均年齡60歲）。CTA提示后交通動(dòng)脈瘤可能，但不排外后交通動(dòng)脈膨大。

1.2 方法 所有患者經(jīng)影像學(xué)CTA和（或）MRA檢查，提示難以明確診斷后交通動(dòng)脈瘤或后交通動(dòng)脈膨大病變；患者術(shù)前行血常規(guī)、肝、腎功能、心電圖等檢查。以Seldinger技術(shù)常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，根據(jù)患者年齡及體型大小，選擇不同的穿刺器械；一般成年人選用5F穿刺套管，女性及小兒一般采用4F穿刺套管，配合同型號(hào)單彎導(dǎo)管，采用飛利浦Allura Xper FD-20數(shù)字減影血管造影機(jī)，導(dǎo)管在透視下經(jīng)股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、至胸主動(dòng)脈弓部；分別至左、右頸內(nèi)動(dòng)脈；左、右椎動(dòng)脈（必要時(shí)做左、右頸外動(dòng)脈)造影；若年齡在60歲以上或缺血病人，原則上先行主動(dòng)脈弓造影，以明確頭臂干動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈位置關(guān)系及開口情況；將4F或5F單彎置于頸內(nèi)動(dòng)脈行正側(cè)位造影。采用markV porvis高壓注射器造影劑注射速率以3ml/s、總量7-9ml、壓力150-300Pis采集幀數(shù)為4幀/s進(jìn)行造影：明確病變部位。20例病人先行常規(guī)造影，再采用旋轉(zhuǎn)DSA，同時(shí)進(jìn)行3D后處理，特別是二次重建。

頸內(nèi)動(dòng)脈血管旋轉(zhuǎn)造影步驟為，平板探測(cè)器升至最高位，將L臂上的箭頭和天軌上的3D箭頭對(duì)齊，行正、側(cè)位定位，把被檢部位調(diào)整至探測(cè)器的中心位置。將C臂置于左側(cè)位，透視下定位并設(shè)立為起始位；C臂右側(cè)位，透視下定位為結(jié)束位。進(jìn)入3D自檢狀態(tài)，完成自檢后曝光。曝光參數(shù)為：采集速率30幀/s，C臂旋轉(zhuǎn)速度為60度/s，造影劑注射速度為 3-4ml/s、總量為 18-24ml，壓力 150Pis，造影延時(shí)2s，成像矩陣為1024×1024。首次旋轉(zhuǎn)掃描采集未注射造影劑的蒙片，第二次旋轉(zhuǎn)掃描采集注射過造影劑的圖象，兩次自動(dòng)減影獲得減影片，通過圖象后處理的二次重建顯示3D旋轉(zhuǎn)DSA的三維重建圖像。

2 結(jié)果

20例疑似后交通動(dòng)脈瘤或后交通動(dòng)脈膨大患者，經(jīng)正側(cè)位先行常規(guī)造影，獲得二維平面圖像，圖象模糊，信息量較少，隱約可見后交通動(dòng)脈起始部瘤樣改變，多呈不規(guī)則形和（或）長(zhǎng)條形，難以判斷有無后續(xù)血管，但仍可明確診斷5例動(dòng)脈瘤，后交通膨大2例，確診率35%；剩余13例難以判斷，行DSA旋轉(zhuǎn)3D造影，可多方位觀察血管情況，可獲得三維立體圖象，信息量大，圖形清晰，清晰可見后交通動(dòng)脈其始部呈長(zhǎng)條狀或不規(guī)則狀瘤樣改變，隱約可見其后有纖細(xì)動(dòng)脈接續(xù)，可直接確診動(dòng)脈瘤8例，膨大5例，確診率為60%；剩余7例，仍難以區(qū)分動(dòng)脈瘤或膨大，行二次重建，可進(jìn)行數(shù)字后處理，圖形多層次重建，清晰可見瘤樣改變12例，其后無血管接續(xù)，8例有纖細(xì)血管接續(xù)，可確診動(dòng)脈瘤12例，膨大8例，確診率為100%。按t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析P＜0.05，可認(rèn)為DSA 3D重建功能可有效、快速區(qū)分后交通動(dòng)脈瘤與后交通動(dòng)脈膨大的分類，提高了臨床檢查的準(zhǔn)確性，為進(jìn)一步治療提供了滿意的影像依據(jù)，具有明顯的診斷優(yōu)勢(shì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)準(zhǔn)確率常規(guī)造影35%，旋轉(zhuǎn)DSA60%，旋轉(zhuǎn)3D重建100%，按t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析P＜0.05。見表1。

表1 常規(guī)造影及DSA不同重建方式動(dòng)脈瘤確診率比較（例）

3 討論

DSA是通過計(jì)算機(jī)把血管造影影像上骨與軟組織影像消除，而突出血管的一種技術(shù)[2]，其存在以下缺點(diǎn)：⑴造影顯示的是血管二維平面圖像，圖象模糊，信息量較少；⑵一次照射只能得到一個(gè)角度的投影信息，信息量單一，在臨床診療過程中不能準(zhǔn)確判定有無血管連續(xù)，無法判定后交通動(dòng)脈是完全中斷，還是纖細(xì)，難以區(qū)別其為后交通動(dòng)脈瘤或后交通動(dòng)脈膨大；⑶難以正確辨別病灶，從而影響明確診斷，加大照射次數(shù)又會(huì)增加患者和醫(yī)護(hù)人員的照射量，而更多造影劑的使用會(huì)對(duì)患者造成損傷，特別是肝、腎功能造成較大損傷。醫(yī)生僅憑經(jīng)驗(yàn)對(duì)病變進(jìn)行判斷，主觀性較強(qiáng)，且沒有一個(gè)客觀性診療依據(jù)。

旋轉(zhuǎn)DSA是在DSA成像過程中，球管、人體和探測(cè)器在規(guī)律運(yùn)動(dòng)的情況下，而獲得DSA圖像的方法。其通過旋轉(zhuǎn)DSA三維重建技術(shù)造影評(píng)估后交通動(dòng)脈整體情況，可有效彌補(bǔ)常規(guī)DSA存在的缺陷。該技術(shù)將常規(guī)DSA從有限的二維平面圖像中獲取和恢復(fù)血管的三維立體空間圖像信息，極大的拓展了診療的信息量，3D-DSA圖像避免了二維圖像的局限性[3]，為臨床醫(yī)生快速對(duì)病灶進(jìn)行辨別、定位、和處理，以明確其為后交通動(dòng)脈瘤或后交通動(dòng)脈彭大，為臨床診療提供影像學(xué)依據(jù)，并為手術(shù)提供定位和分析；從而可以明確各種診斷，并為進(jìn)一步的診療減少時(shí)間，提高效率，說明數(shù)字減影三維重建在腦血管異常介入診治中具有重要臨床價(jià)值[4]。

因受各種條件的限制，如呼吸、腸道蠕動(dòng)等活動(dòng)偽影的干擾，腹部旋轉(zhuǎn)DSA圖像不盡如人意，而顱腦偽影干擾小，故旋轉(zhuǎn)DSA造影及3D后處理目前主要用于顱腦、頸部及四肢檢查，特別是3D后處理和3D二次重建功能，其效果較常規(guī)DSA造影有較大優(yōu)勢(shì)；靜脈系統(tǒng)，特別是動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)靜脈漏，由于分支紊亂復(fù)雜，延遲時(shí)間難以掌握，造影效果不理想。

頸內(nèi)動(dòng)脈造影在大部分情況下，特別是后交通發(fā)達(dá)通暢時(shí)難以滿足病變?cè)\斷的需要，而后交通動(dòng)脈瘤和后交通動(dòng)脈膨大難以分辨，旋轉(zhuǎn)DSA造影，特別是3D后處理及其二次重建，可有效分辨后交通動(dòng)脈有無血管接續(xù)，是完全中斷還是纖細(xì)（完全中斷則為后交通動(dòng)脈瘤，纖細(xì)則為后交通動(dòng)脈膨大），從而有效區(qū)別是后交通動(dòng)脈瘤還是后交通動(dòng)脈膨大。本研究通過對(duì)20例疑似病例采用常規(guī)DSA造影、旋轉(zhuǎn)DSA造影及3D后處理，特別是3D二次重建技術(shù)的方法進(jìn)行對(duì)比及分析，確診后交通動(dòng)脈瘤12例，后交通膨大8例，確診率100%。