柯煒

(江西省武寧縣婦幼保健院，武寧 332300)

羅庫溴銨是一種中時效非去極化肌松藥，具有起效快、無組胺釋放及無蓄積等優(yōu)點，已廣泛用于麻醉誘導(dǎo)。但其靜脈注射痛是常困擾麻醉醫(yī)師的問題，研究報道注射痛的發(fā)生率可高達(dá)50%-80%[1]。注射痛引起的縮肢反應(yīng)可能導(dǎo)致靜脈套管移位、脫出，給患者帶來不愉快的情緒，甚至可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管反應(yīng)，利多卡因是目前常用的局部麻醉藥。Ye等[2]發(fā)現(xiàn)，5-HT3受體拮抗劑能夠阻斷腦神經(jīng)細(xì)胞的Na+通道，激活阿片受體達(dá)到一定的止痛的效果。但其用于羅庫溴銨注射痛的效果如何，國內(nèi)報道鮮見。本研究擬觀察格拉司瓊復(fù)合利多卡因預(yù)注防治羅庫溴銨注射痛的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書。選擇全麻下行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者120例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡20-50歲，體重45-60kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：對局麻藥、非甾體類及全身麻醉藥過敏；術(shù)前口服鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥，患精神疾病者；肝腎功能不全者；患有血栓性靜脈炎及急慢性疼痛綜合征患者。采用隨機數(shù)字表法，分為格拉司瓊3mg（Ⅰ組）、利多卡因40mg（Ⅱ組）、格拉司瓊3mg和利多卡因40mg混合液（Ⅲ組），均用生理鹽水稀釋至5ml及單純生理鹽水5ml（Ⅳ組），每組30例。

1.2 方法 所有患者均不給予術(shù)前用藥?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測ECG、SPO2和無創(chuàng)血壓，選取手背最粗的靜脈，置入20G靜脈套管針，接乳酸鈉林格注射液為輸液和注藥通道，滴注乳酸鈉林格液10ml/kg-1·h-1。由同一位麻醉醫(yī)師給藥，麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、依托咪脂0.4mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg靜脈推注后，即刻靜注（注藥速度為0.5ml/s）：Ⅰ組給予格拉司瓊3mg，Ⅱ組給予利多卡因40mg，Ⅲ組給予格拉司瓊3mg和利多卡因40mg混合液，均用生理鹽水稀釋至5ml，Ⅳ組給予單純生理鹽水5ml。，待患者意識完全消失，睫毛反射消失后，給予羅庫溴銨0.8mg/kg靜脈注射30s，觀察縮肢反應(yīng)情況。3min后插入喉罩后行機械通氣，維持PETCO235-40mmHg，術(shù)中持續(xù)靜脈泵人丙泊酚及吸入七氟謎維持，根據(jù)BIS值調(diào)整用量。手術(shù)結(jié)束前10min靜脈給予帕瑞昔布40mg。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄縮肢反應(yīng)，縮肢反應(yīng)評級為：1級，無反應(yīng)；2級，腕關(guān)節(jié)活動；3級，臂（肘、肩）動；4級，超過注射側(cè)肢體的反應(yīng)或全身反應(yīng)。3、4級為中重度縮肢反應(yīng)。記錄術(shù)中舒芬太尼用量及術(shù)后24h內(nèi)惡心嘔吐、注射部位水泡和紅腫等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（），組間比較采用成組的t檢驗，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及舒芬太尼用量情況 4組患者性別、年齡及體重等一般資料及術(shù)中舒芬太尼用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 患者縮肢反應(yīng)的發(fā)生率 與Ⅳ組比較，其他3組患者總縮肢反應(yīng)發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。與Ⅰ組、Ⅱ組比較，Ⅲ組縮肢反應(yīng)發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。Ⅰ組、Ⅱ組總縮肢反應(yīng)比較無明顯差異，見表2。

表1 4組一般資料及舒芬太尼用量情況比較

表2 4組患者縮肢反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 Ⅰ組、Ⅲ組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于其他兩種（P＜0.05）。Ⅲ組出現(xiàn)一例穿刺部位紅腫，可能由于液體漏出血管外導(dǎo)致，其余3組均無一例注射部位水泡、紅腫等不良反應(yīng)，見表3。

表3 4組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

羅庫溴銨靜脈注射引起局部疼痛是一種常見的不良反應(yīng)，產(chǎn)生的機制目前仍不明確。羅庫溴銨的載液是由等張性的氯化鈉、醋酸和氫氧化鈉組成。Lockey等[3]研究認(rèn)為，羅庫溴銨引起的局部注射痛與偏酸性的藥液刺激血管內(nèi)膜作用相關(guān)。酸性的液體可刺激血管導(dǎo)致血管擴張，擴張的血管使局部血管內(nèi)藥液停留時間延長進而增加了對血管內(nèi)膜的刺激時間。Blunk等[4]報道，羅庫溴銨從靜脈滲入局部組織中，刺激肥大細(xì)胞釋放少量的組胺類，引起軸突反射使血管舒張，在臨床中表現(xiàn)為紅腫；另外，可刺激神經(jīng)纖維末梢產(chǎn)生興奮信號傳入中樞，導(dǎo)致局部疼痛感。注射痛可誘發(fā)患者潛在的危險，直接影響著麻醉安全與質(zhì)量，因此引起了麻醉醫(yī)師的關(guān)注，大家嘗試各種方式來減輕注射痛，如藥物稀釋、預(yù)注局麻藥、非甾體類抗炎藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥等[5]，均可在不同程度上緩解羅庫溴銨的注射痛。

格拉司瓊是一種高度特異性的5-HT3受體拮抗劑，主要通過阻斷中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)5-HT3受體對迷走神經(jīng)傳入支的激活作用，達(dá)到抑制惡心嘔吐反射作用，已廣泛用于圍術(shù)期手術(shù)患者中。近年的研究報道，5-HT3受體拮抗劑可能還具有抗傷害性疼痛的作用[6]。本研究結(jié)果顯示，羅庫溴銨注射痛的發(fā)生率達(dá)75%，與Park等[7]報道相似，與Ⅳ組比較，格拉司瓊組注射痛發(fā)生率明顯降低，其作用于機制可能為藥液進入血管后作用于神經(jīng)系統(tǒng)，通過阻斷痛覺信號傳導(dǎo)通路相關(guān)的Na+通道以及拮抗5-HT3受體來減少痛覺的傳導(dǎo)[6]。多項研究顯示利多卡因能夠減輕注射痛[8，9]，與本研究結(jié)果一致，但作用機制仍尚不清楚。利多卡因為酰胺類局麻藥，靜脈注射后立即起效，可以作用于外周神經(jīng)可興奮細(xì)胞膜，阻斷痛覺傳導(dǎo)通路；同時利多卡因還具有膜穩(wěn)定作用，通過作用于細(xì)胞膜電壓門控鈉通道，抑制鈉離子內(nèi)流，阻斷動作電位的產(chǎn)生，從而產(chǎn)生麻醉作用[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，不同濃度的利多卡因靜脈預(yù)處理時，注射痛的發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯降低，劑量越大效果越顯著[10]。隨著利多卡因劑量的增加，羅庫溴銨注射痛的發(fā)生率下降，最后能夠完全抑制羅庫溴銨的注射痛，但是，大劑量的利多卡因可抑制心肌，可能對患者心血管系統(tǒng)增加一定的風(fēng)險。本研究顯示，給予40mg的利多卡因劑可有效降低羅庫溴銨注射痛的發(fā)生率及減輕疼痛的程度，但本文中沒有研究更大劑量預(yù)注利多卡因的效果。本研究結(jié)果表明，Ⅲ組明顯減輕注射痛發(fā)生率，并且術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯減低。患者無一例注射部位水泡、紅腫等不良反應(yīng)的發(fā)生，說明格拉司瓊復(fù)合利多卡因是安全有效的。

綜上述所述，格拉司瓊復(fù)合利多卡因預(yù)注的方法較單獨利多卡因效果更好，并且可減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，提高了患者的麻醉舒適度。