寧秀杰

摘 要 建立更加完善的醫(yī)療管理機(jī)制和管控體系，對醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步具有非常重要的時代價值和意義。醫(yī)療糾紛民事案件的鑒定工作，一定程度上決定著案件的責(zé)任認(rèn)定結(jié)構(gòu)和賠償數(shù)額，需要相關(guān)部門針對醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療損害司法鑒定予以合理性管控。本文旨在陳述醫(yī)療糾紛案件鑒定現(xiàn)狀，分析形成“二元化”問題的原因，闡釋醫(yī)療糾紛“二元化”處理的措施，豐富醫(yī)療糾紛案件鑒定的理論和實踐。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療糾紛 司法鑒定 “二元化”

中圖分類號：D918 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.07.224

醫(yī)療、過錯、糾紛、鑒定、處理等等，是一系列相互關(guān)聯(lián)的客觀存在的社會問題或現(xiàn)象，涉及千家萬戶的權(quán)益，體現(xiàn)法律權(quán)威和社會公平。醫(yī)療糾紛司法鑒定“二元化”，指醫(yī)療損害鑒定過程中出現(xiàn)的雙軌制問題或現(xiàn)象。“二元化”的存在，有其必然性，也帶來諸多不利。要想合理性解決民事糾紛，就要從醫(yī)療事業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展的角度出發(fā)，妥善處理“二元化”問題。筆者結(jié)合多年司法鑒定工作實際，分析如下。

一、醫(yī)療糾紛案件鑒定現(xiàn)狀分析

近幾年，因為醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療損害鑒定“二元化”導(dǎo)致的問題逐漸增多，在我國最高人民法院關(guān)于醫(yī)療事故處理發(fā)布的相關(guān)條例中規(guī)定，在法院完成民事審判工作的過程中，要結(jié)合具體申請和職權(quán)要求對醫(yī)療事故進(jìn)行司法鑒定，并且交由相關(guān)的醫(yī)學(xué)會組織進(jìn)行集中判定。而對于醫(yī)療事故以外的因素造成的醫(yī)療糾紛問題，則要建立相應(yīng)的司法鑒定項目，合理性按照組織鑒定進(jìn)行分析。簡言之，醫(yī)療糾紛處理被細(xì)化分割為醫(yī)療事故自身因素引發(fā)和醫(yī)療事故以外因素引發(fā)的兩種，這就為醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”提供了溫床。“二元化”處置模式，極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛問題復(fù)雜化 。

究其原因，主要是因為兩者的啟動程序、鑒定組成、鑒定環(huán)節(jié)以及相關(guān)運行方式都存在較大的差異，因為鑒定結(jié)論的采信率參數(shù)存在不同，就會導(dǎo)致人們對兩種鑒定方式結(jié)果認(rèn)知存在疑慮。多數(shù)法官在審判過程中，依舊將醫(yī)療事故作為行政概念進(jìn)行判定，但是，在實際司法實踐過程中，醫(yī)療民事侵權(quán)范圍也是存在醫(yī)療鑒定非事故和司法鑒定獲賠償?shù)囊蛩氐摹?/p>

以某沿海省會為例，在2017年進(jìn)行了一次課題研究的問卷調(diào)查，對當(dāng)?shù)馗骷壏ㄔ哼M(jìn)行了相關(guān)問題的普查，57%的法官認(rèn)為，在審理醫(yī)療糾紛民事案件的過程中，醫(yī)療事故鑒定的必要性并不大。而有33%的法官認(rèn)為在訴訟案件中，要依據(jù)訴訟案件的基本情況判定利用醫(yī)療事故鑒定還是司法鑒定對案件進(jìn)行審判處理。10%法官則認(rèn)定在醫(yī)療糾紛中，法醫(yī)所作出的司法鑒定是最值得信任的數(shù)據(jù)和信息。結(jié)合相關(guān)數(shù)據(jù)和案件信息不難發(fā)現(xiàn)，該省內(nèi)各項醫(yī)療糾紛案件的鑒定要求和鑒定要點存在差異。

二、醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”的原因

在對醫(yī)療處理發(fā)展過程進(jìn)行分析的過程中，之所以會出現(xiàn)“二元化”現(xiàn)象，最重要的就是法制社會中受害者或者是家屬會借助司法路徑對醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析和判定，這是司法程序解決醫(yī)療糾紛案件在不斷發(fā)展中形成的產(chǎn)物 。

（一）醫(yī)療糾紛處理方式的轉(zhuǎn)變

在傳統(tǒng)醫(yī)療糾紛處理工作中，單純的司法或者是行政手段較為常見，將行政處理作為主線，將司法處理作為輔助手段。因此，多數(shù)醫(yī)療事故處理工作還是需要借助衛(wèi)生行政部門進(jìn)行管控，在追究責(zé)任時就會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者是從醫(yī)人員責(zé)任進(jìn)行追溯，并且敦促醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予患者相應(yīng)的賠償。針對醫(yī)療事故造成的醫(yī)療糾紛以及醫(yī)療事故以外因素造成的糾紛進(jìn)行判定后就能進(jìn)行相應(yīng)的判決，保證當(dāng)事人能獲得相應(yīng)的賠償。

但是，在法治建設(shè)水平不斷優(yōu)化的背景下，人們的維權(quán)意識不斷增多，且相關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人解決醫(yī)療糾紛選擇權(quán)給予了標(biāo)注，就造成醫(yī)療糾紛案件的處理方式轉(zhuǎn)變?yōu)樗痉ㄌ幚頌橹?，行政調(diào)解為輔助的運行體系，使得醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”問題逐漸形成。

（二）醫(yī)療項目鑒定機(jī)構(gòu)的并存

在我國，醫(yī)學(xué)會和司法鑒定并存也為醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”創(chuàng)設(shè)了環(huán)境，在常規(guī)化工作中，醫(yī)學(xué)會主要是依據(jù)醫(yī)療事故處理條例合理性組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定項目，并且依據(jù)醫(yī)學(xué)會內(nèi)部醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家組的相關(guān)判定作出最終的判斷。值得一提的是，司法鑒定機(jī)構(gòu)盡管并不是專門的醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)，但是其本身具備司法鑒定的工作責(zé)任。所以，司法鑒定機(jī)構(gòu)在醫(yī)療事故引起的醫(yī)療糾紛以及非醫(yī)療事故元素引起的糾紛研究方面就會出現(xiàn)不同的鑒定結(jié)果 。

（三）賠償標(biāo)準(zhǔn)二元化的結(jié)果

伴隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，醫(yī)患雙方之間的博弈逐漸明顯，也導(dǎo)致醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”問題越來越突出，常規(guī)化的醫(yī)療事故賠償過程要滿足醫(yī)療事故處理條例，而非醫(yī)療事故造成的醫(yī)療糾紛則更加適用民法通則以及人身損害賠償解釋等相關(guān)法律法規(guī)。需要注意的是，不同的賠償標(biāo)準(zhǔn)也會對最后的賠償范圍和項目產(chǎn)生影響。在患者損傷后，需要進(jìn)行后續(xù)治療，若是按照人身損害賠償?shù)南嚓P(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對整個事件負(fù)責(zé)，不僅要補(bǔ)給患者康復(fù)費、整容費，也要給付護(hù)理費。而在醫(yī)療事故處理條例中，會將后續(xù)治療費用直接納入到基本醫(yī)療費用體系中。

例如，患者唐某患有咳嗽，在2017年5月進(jìn)入醫(yī)院就診，醫(yī)生對其進(jìn)行了輸液治療，首先輸送的是“喘定”，然后再用一個輸液管中又輸入了“利復(fù)星”，在輸液開始后唐某出現(xiàn)了意識喪失以及心跳驟停的情況，對此醫(yī)生實施了急救，但是搶救無效唐某當(dāng)場死亡。針對此事唐某的親屬對醫(yī)院提出了上訴，要求醫(yī)院賠償585519.25元，當(dāng)?shù)厮痉C(jī)構(gòu)對其進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，鑒定認(rèn)為患者并沒有心肺病歷史，其死亡的直接原因就是治療輸液過程中藥物量加重造成的不良反應(yīng)，當(dāng)?shù)夭块T判定為一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任比例為80%，一審判定賠償金為9萬余元，因為原告不服提出上訴，二審法院對其結(jié)果有異議進(jìn)行了尸檢，結(jié)合民法通則進(jìn)行了賠償金額計算，賠償金額約為43萬元。由此可見，一審判決和二審判決依據(jù)了不同的法律法規(guī)，患者獲賠數(shù)量也出現(xiàn)了明顯差異，也使得醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”問題日趨增多。

三、醫(yī)療糾紛“二元化”處理的措施

要想從根本上減少醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”問題造成的影響，相關(guān)部門要積極踐行統(tǒng)籌性較好的監(jiān)督機(jī)制和管理措施，建構(gòu)更加完善的管理體系。

（一）健全管理機(jī)制管控體系

首先是有法可依：醫(yī)療糾紛是客觀存在的社會現(xiàn)象，其司法鑒定具有法律效力，為保證鑒定結(jié)果的公平公正，必須有完備的法律體系為依托。其次是有法必依：鑒定機(jī)構(gòu)及人員、鑒定內(nèi)容及方法、鑒定結(jié)果及執(zhí)行等，都依法辦事，才可體現(xiàn)司法鑒定的權(quán)威性公平性。再次是執(zhí)法必嚴(yán)：不論是鑒定機(jī)構(gòu)第三方，還是糾紛當(dāng)事人，都需嚴(yán)格按照司法解釋辦事;醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能凌駕于法律之上，患者及家屬也不能用各種“醫(yī)鬧”去干擾司法鑒定。最后是違法必究：各方主體、鑒定適用法律條款、鑒定程序結(jié)果方法等，只要有違司法公平，都必須得到懲處和糾正，回歸法律公平。

（二）完善醫(yī)療鑒定法律程序

在對管理流程和管控機(jī)制進(jìn)行統(tǒng)籌分析的基礎(chǔ)上，要合理性完善鑒定流程，不僅要明確鑒定材料的審查工作，也要構(gòu)建更加系統(tǒng)化的鑒定過程監(jiān)督機(jī)制。一方面，相關(guān)部門要對鑒定材料的真?zhèn)斡枰越y(tǒng)籌審查，從根本上保證材料的真實性以及可信度，確保審查主體能對鑒定材料的真實性負(fù)責(zé)，一定程度上提高醫(yī)療糾紛管理效果和控制水平。并且，針對雙方存在異議的問題，要落實管理效果，為后續(xù)鑒定證據(jù)的收集和管控提供保障，真正發(fā)揮鑒定材料的實際價值和應(yīng)用意義。另一方面，要建構(gòu)更加系統(tǒng)化的鑒定監(jiān)督體系，結(jié)合鑒定制度構(gòu)建完整的管理模型和管控流程，確保主審法官以及律師等都能針對具體問題建構(gòu)更加貼合實際需求的監(jiān)督機(jī)制，保證關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督效果符合預(yù)期，也為醫(yī)療損害鑒定的公平性和合理性發(fā)展提供保障，確保鑒定意見能滿足實際需求。

（三）優(yōu)化鑒定體系的協(xié)同性

在實際工作體系建立的過程中，為了從根本上提升司法公正性，維護(hù)鑒定結(jié)果的技術(shù)價值，相關(guān)部門要積極落實醫(yī)療事故技術(shù)鑒定體系的轉(zhuǎn)型工作，完善臨床診療鑒定效果，要維護(hù)醫(yī)療損害賠償?shù)牧⒎ńy(tǒng)一性，對具體問題具體分析，并且完善責(zé)任監(jiān)督體系 。也就是說，要想從根本上解決醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”的問題，就要明確醫(yī)療管理機(jī)制的特殊性，并且構(gòu)建更加和諧化的管控措施，保證司法公正，要將醫(yī)療過錯和因果關(guān)系鑒定結(jié)合在一起，能完善醫(yī)療事故鑒定以及診療技術(shù)鑒定等項目的基本水平。

（四）固化醫(yī)療糾紛鑒定內(nèi)容

在醫(yī)療糾紛鑒定過程中，要想合理性減少醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”問題，就要對醫(yī)療損害鑒定的內(nèi)容進(jìn)行綜合處理，確保能落實更加系統(tǒng)化的管理流程。其一是要圍繞法院或者是當(dāng)事人申請的具體項目予以統(tǒng)籌鑒定，合理性落實分析機(jī)制和說明機(jī)制，能針對具體意見提出具體的行為分析。尤其是醫(yī)療過失行為，要和患者人身傷害后果之間的因果關(guān)系進(jìn)行判定，并且也要對患者人身傷害后的傷殘等級、產(chǎn)生的作用等展開深度建構(gòu)，確保醫(yī)療損害結(jié)果能在其中發(fā)揮重要的作用。其二是相關(guān)部門要對醫(yī)療損害的鑒定內(nèi)容進(jìn)行動態(tài)化管理，實施新的鑒定業(yè)務(wù)，要結(jié)合醫(yī)療水平判定相關(guān)問題。目前，醫(yī)學(xué)會已經(jīng)開始逐步開展新的鑒定工作，主要包括判定醫(yī)療水平、醫(yī)療行為和診療治療項目的匹配度、行為責(zé)任、醫(yī)療行為的過度程度等，并且要將患者除了身體受損外的精神損害列為鑒定項目。其三是要進(jìn)一步明確傷殘等級鑒定標(biāo)準(zhǔn)，并且結(jié)合醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)的具體要求，合理性完善鑒定制度的等級分析，保證醫(yī)療損害鑒定制度能在工作中發(fā)揮實際價值。

（五）明確鑒定機(jī)構(gòu)責(zé)權(quán)利

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對相關(guān)問題進(jìn)行統(tǒng)籌管理的過程中，要保證醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的中立化，結(jié)合實際情況和鑒定規(guī)定要求，完善管理流程和人員管控效果。從醫(yī)學(xué)實踐層面分析，要積極落實人員分析，并且保證專家?guī)旖⒌臅r效性和整體水平。專家組中，要確?？颇康耐暾裕惨獙＜裔t(yī)學(xué)知識以及臨床經(jīng)驗予以管控，要由司法行政機(jī)關(guān)予以統(tǒng)籌管理，合理性減少鑒定機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門的聯(lián)系，確保醫(yī)療損害可以是醫(yī)學(xué)會進(jìn)行統(tǒng)籌負(fù)責(zé)和管理，醫(yī)學(xué)會要推薦相應(yīng)的鑒定人員，不僅要具備相應(yīng)的鑒定資質(zhì)，也要能有效履行自身的職責(zé)。

除此之外，地區(qū)要設(shè)定鑒定專家組，保證其具有較好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)水平，且需要法醫(yī)人才和法律專業(yè)人才，利用定期培訓(xùn)和考核集中提高鑒定工作的整體水平，為后續(xù)管理工作效果優(yōu)化升級奠定基礎(chǔ)，也能夠促進(jìn)醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”得以緩解。

四、結(jié)語

總而言之，為了全面解決醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”問題，相關(guān)部門要積極建構(gòu)更加系統(tǒng)化的管控機(jī)制和管理流程，從全局角度分析具體問題，保證司法鑒定工作能發(fā)揮其實際價值，完善鑒定效果和鑒定水平，整合新型責(zé)任監(jiān)督機(jī)制，為我國醫(yī)療糾紛問題處理水平的全面升級奠定基礎(chǔ)。

注釋：

曹艷林、劉久、段行如，等.國（境）外醫(yī)療糾紛處理相關(guān)法律制度比較研究.中國衛(wèi)生事業(yè)管理.2015，28（1）.50-52.

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劉鑫、馬千惠.醫(yī)療損害鑒定面臨的挑戰(zhàn)與對策.中國法醫(yī)學(xué)雜志.2018，33（1）.1-5.