鄭慧軍，曹 勇，劉 彪，謝 磊，胡 森

(1.河南省中醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州450002 ； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046)

重型顱腦損傷具有較高的致死率和致殘率[1]，這是由于腦組織損傷、岀血及腦水腫發(fā)生，引起腦組織缺血、缺氧，而缺血缺氧又會進一步加重水腫和微循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織變性、壞死和患者死亡[2]。近年來中醫(yī)學(xué)在治療重型顱腦損傷方面取得了很大進展。中醫(yī)學(xué)認為：瘀血內(nèi)阻是顱腦損傷的基本病因和病理改變?；钛鲋委熂赐ㄟ^藥物起到通暢血脈、消散瘀滯的作用，針對顱腦損傷則主要發(fā)揮加速血腫吸收、減輕腦水腫的作用[3-4]。目前仍缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方案對臨床進行指導(dǎo)。探索一套及時、有效、規(guī)范、廉價的中西結(jié)合的綜合治療方案應(yīng)用于臨床，降低重型顱腦損傷死亡率、致殘率，提高患者生存質(zhì)量，減輕社會經(jīng)濟負擔(dān)，尤為迫切，意義重大。2014年10月-2016年9月，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療重度顱腦損傷32例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫(yī)院神經(jīng)外科收治的的重度顱腦損傷患者64例，按1∶1的比例分為治療組和對照組。治療組32例，男17例，女15例；年齡平均(37.75±8.07)歲；病程平均(29.5±8.1) d。格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)平均(6.7±1.3)分；腦挫傷合并顱內(nèi)血腫20例，原發(fā)性腦干損傷2例，額顳葉挫裂傷8例，彌漫性腦挫傷2例。對照組32例，男19例，女13例；年齡平均(36.69±7.97)歲；病程平均(32.3±8.4) d。GCS評分平均(6.8±1.2)分；腦挫傷合并顱內(nèi)血腫18例，原發(fā)性腦干損傷3例，額顳葉挫裂傷7例，彌漫性腦挫傷4例。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照參考文獻[5]的標準。①GCS評分3～8分；②臨床表現(xiàn)有偏癱失語或四肢癱，或腦疝，有生命體征的改變；③CT檢查有蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)散在血腫或血腫>30 mL，環(huán)池變窄或腦部中線結(jié)構(gòu)移位大于1cm者。

2.2 中醫(yī)診斷標準

按照《中醫(yī)病證診療全書》[6]和《中西醫(yī)臨床·腦傷科學(xué)》[7]的標準。主要為瘀阻清竅、痰迷清竅兩證。瘀阻清竅證：主要表現(xiàn)為神昏譫語或昏迷不醒，或出現(xiàn)中間清醒期再陷入昏迷、瞳孔散大、四肢強直、雙手緊固，或軟癱乏力、二便失禁，舌紫暗，脈弦而緩。痰迷清竅證：昏憤迷蒙、面色晦滯、瞳孔散大、氣緊氣促、喘急疾鳴，或嘔吐疾涎；言語不清或無言語，或躁動不安、二便失禁；舌苔白膩，脈沉且滑。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①年齡在18～60歲之間；②無重要臟器如心、肝、脾、腎合并損傷及軀干、四肢骨折者；③傷后24 h內(nèi)入院，生命體征相對平穩(wěn)；④符合腦挫傷及閉合性顱腦損傷的診斷標準；⑤入院已行CT檢查，確診有顱腦損傷者。

3.2 排除病例標準

①無明確的顱腦外傷史；②傷后3 d內(nèi)死亡者；③顱腦外傷史超過3周者；④伴有嚴重胸腹部及四肢損傷，或合并有肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴重疾病、妊娠期和哺乳期疾病、精神病。

4 治療方法

對照組給予西醫(yī)綜合治療，昏迷時間長或誤吸比較嚴重者，常規(guī)行氣管切開術(shù)；有手術(shù)指征者常規(guī)行開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)；給予甘露醇250 mL，靜脈點滴，6 h 1次；注射用頭孢他啶(海南海靈化學(xué)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20023524，2.0 g)，每12 h 1次；尼莫地平注射液(山東新華制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H10950302，50 mL：10 mg)48 mL合9 g/L氯化鈉注射液48 mL，2 mL/h，靜脈泵入；小牛血清去蛋白注射液(錦州奧鴻藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20000202，5 mL：0.2 g)，1 200 mg，靜脈點滴。注射用奧美拉唑鈉(江蘇吳中有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20010183，40 mg)，1次40 mg，1 d 1次，靜脈注射。

治療組在對照組的治療基礎(chǔ)上給予中醫(yī)學(xué)“三位一體”綜合治療方案。①醒神活血通腑方胃管飼入。藥物組成：白芷15 g，石菖蒲30 g，川芎12 g，紅景天15 g，白茅根30 g，葛根30 g，酒大黃15 g，黃芩10 g，生大黃(后下)18 g，厚樸12 g，陳皮10 g。加減：呃逆者，加丁香、柿蒂；發(fā)熱者，加知母、石膏；驚厥者，加鉤藤、蟬蛻。方法：在患者入院后或手術(shù)后能聽見胃腸蠕動音(一般為24 h或48 h內(nèi))置入胃管。中藥經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院中藥房煎煮，加入適量(以完全浸沒藥材為度)冷水浸泡。每次50 mL，1 d 3次胃管飼入，連服4周。②針刺治療。主穴：水溝、素髎、風(fēng)池、四神聰、天突、雙內(nèi)關(guān)、中脘、天樞、足三里、后合谷穴(第1、2掌骨連接處之前緣)透后溪、涌泉、中沖。操作方法：常規(guī)消毒皮膚，采用托尼牌無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))，先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，直刺 1.5～2寸，采用提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的瀉法，施手法1 min，繼刺水溝穴，用雀啄手法，向鼻中隔方向斜刺 0.5～1寸，至眼球濕潤或流淚為度，再刺三陰交，沿脛骨后緣與皮膚呈45°角斜刺 1.5～2寸，用提插補法，以肢體及手指抽動 2～3次為度，中脘、足三里、天樞穴給予常規(guī)針刺，得氣后給予小幅度提插捻轉(zhuǎn)，平補平瀉，天突穴朝胸骨柄方向施針，涌泉穴直刺1.5～2寸，給予強刺激，觀察患者下肢抖動為度。每日針刺2次，持續(xù)20 min，10 d為1個療程。③早期康復(fù)鍛煉。方法：由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的康復(fù)治療師進行一對一的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。對昏迷的患者進行正確的姿位擺放和被動關(guān)節(jié)活動，雙下肢氣壓治療，聲、光、音樂等綜合刺激；對于意識恢復(fù)的患者，給予翻身訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、俯臥位訓(xùn)練等，后期進行日常生活能力的訓(xùn)練。0.5 h/次，2次/d。兩組均以10 d為1個療程，治療3個療程后判定療效。

5 療效判定標準

統(tǒng)計治療后兩組患者的蘇醒率。蘇醒率=觀察期間GCS評分>8分的患者/所在治療組總?cè)藬?shù)×100%。顯效：蘇醒且無神經(jīng)功能缺損者。有效：蘇醒且伴神經(jīng)功能缺損者。無效：未蘇醒者。有效率=(總病例數(shù)-無效病例數(shù))÷總病例數(shù)×l00%。對患者的GCS[8]評分進行統(tǒng)計，評分愈高，預(yù)后越好。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.22，P<0.05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組重度顱腦損傷患者療效對比

7.2 兩組治療前、后GCS評分對比

見表2。

表2 兩組重度顱腦損傷患者治療前、后GCS評分對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

7.3 兩組治療后蘇醒率對比

見表3。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.16，P<0.05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組重度顱腦損傷患者治療后蘇醒率對比

8 討 論

目前國內(nèi)外關(guān)于重型顱腦損傷的治療仍然為傳統(tǒng)西醫(yī)綜合治療為主，盡管傳統(tǒng)外科開顱手術(shù)和藥物治療能挽救不少嚴重顱腦創(chuàng)傷患者的生命，但仍然無法阻斷顱腦創(chuàng)傷后早期和圍手術(shù)期各種神經(jīng)細胞損害因子導(dǎo)致的繼發(fā)性腦神經(jīng)元凋亡和死亡等病理過程。因此，顱腦損傷的救治策略不斷拓展，近年來不斷有關(guān)于輔以中醫(yī)中藥治療、物理治療的報道，也取得較好的療效，其中主要包括中藥治療、針灸治療、早期的康復(fù)治療等。

早期的針刺治療可以調(diào)節(jié)重度顱腦損傷患者神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善患者血流動力學(xué)[9]，降低腦脊液中炎性細胞因子白細胞介素、可溶性細胞黏附分子含量，從而減輕與細胞因子表達水平上調(diào)相關(guān)的炎癥反應(yīng)所介導(dǎo)的腦組織損傷。針刺還能促進患者清醒，改善腦組織氧代謝，延緩并減輕腦水腫形成和發(fā)展，促進腦損傷區(qū)神經(jīng)元形成新的功能突觸與神經(jīng)環(huán)路，代償受損的功能[10]。

早期的康復(fù)治療可以促使神經(jīng)細胞恢復(fù)，通過促進腦的可塑性及腦功能重組發(fā)揮早期的促醒作用。神經(jīng)系統(tǒng)具有功能重塑的可能性[11]，有文獻[12]認為：在適當條件下進行有效康復(fù)治療顱腦損傷患者，可促進病損周圍細胞進行重組代償，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能部分恢復(fù)。臨床治療顱腦損傷造成的執(zhí)行功能缺損主要采用康復(fù)訓(xùn)練療法[13]。早期的康復(fù)治療可使損傷后的一些病變發(fā)生逆轉(zhuǎn)，使患者的神經(jīng)功能及早進入良性循環(huán)，不僅提高了成活率，還可發(fā)揮殘存功能，最大限度地恢復(fù)生活自理能力。

但是上述的治療方法既往研究中均為單獨使用，未能形成整套方案。治療方案不系統(tǒng)、不規(guī)范可導(dǎo)致不同患者治療效果的差別，嚴重影響了中醫(yī)藥、針灸治療、早期康復(fù)治療在重型顱腦損傷救治方面的優(yōu)勢的正常發(fā)揮。目前尚未見到關(guān)于上述3種治療方法相結(jié)合治療重型顱腦損傷的報道。三位一體方案是在繼承和發(fā)揚本院中醫(yī)腦病專科治療重型顱腦損傷的大量經(jīng)驗基礎(chǔ)上提出的一種綜合治療方案，是將中藥醒腦開竅治療、針灸治療、早期功能康復(fù)治療3種治療手段融為一體，即腦病專科的經(jīng)驗方醒神活血通腑方辨證加減，加上特色的針灸技術(shù)、早期康復(fù)鍛煉等綜合治療達到醒神開竅、活血通腑，進而有效治療重型顱腦損傷。

醒神活血通腑方的組方特色是在醒腦活血的基礎(chǔ)上運用了下法。下法可以增強胃腸蠕動，把體內(nèi)毒性產(chǎn)物清除掉，還可以進一步改善腦部的血液循環(huán)，減輕腦水腫。因為肺與大腸相表里，所以下法可以宣肺氣，改善肺部的通氣功能，糾正全身及局部缺氧狀態(tài)，從而改善腦供血，達到醒神開竅的目的。

醒神開竅針刺療法由本院針灸科主任所創(chuàng)，針刺人中、素髎醒腦開竅，配合中脘、天樞、足三里突出了“腦腸同治原則”。中醫(yī)學(xué)認為：腦外傷，氣血瘀阻，元神受損，氣機不暢，清氣不升，濁陰不降，導(dǎo)致脾胃功能受損從而出現(xiàn)脾胃病變，脾胃病變又可進一步加重顱腦損傷，故在治療腦損傷的同時不忘調(diào)理脾胃。配合涌泉穴可交通陰陽氣血，因涌泉穴是足少陰腎經(jīng)之井穴，乃經(jīng)氣流行之處。腎為先天之本，主骨，而腦又為髓之海，腎精充則髓海旺。針刺涌泉穴具有調(diào)精益髓、健骨益志醒腦開竅的功能，突出了“上病下治”的治療原則。該針法操作方便，療效確切。

早期進行康復(fù)鍛煉，一方面可以避免患者因長時間臥床不動而造成的健側(cè)肢體萎縮或肢體僵硬、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等不良反應(yīng)的發(fā)生；另一方面及早對患者進行康復(fù)訓(xùn)練可以對患者各個部位的神經(jīng)進行有效的刺激，以充分調(diào)動腦細胞的興奮性、可塑性，從而實現(xiàn)神經(jīng)細胞的進一步修復(fù)。

綜上，筆者提出了“三位一體”的綜合治療方案的理念，為重型顱腦損傷的早期中藥治療、針灸治療及康復(fù)治療的規(guī)范化、系統(tǒng)化提供理論依據(jù)和臨床實踐的驗證。