徐 磊，王楚妹，董有康，張晶晶，郝匯睿，杜元灝

(1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233004；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

腦卒中是目前我國中老年人的常見病和多發(fā)病，具有較高致殘率，給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。其中運動功能障礙是腦卒中偏癱患者較為常見的功能障礙，尤其是偏癱側(cè)的上肢功能恢復(fù)較為困難，嚴(yán)重影響了患者運動功能的恢復(fù)。目前在國內(nèi)針對肢體功能障礙進(jìn)行的康復(fù)治療多以偏癱肢體綜合訓(xùn)練等為主，或者借助一些簡單的器械進(jìn)行，由于這種訓(xùn)練的時間較長，見效也較慢[1]。懸吊訓(xùn)練從發(fā)展至今主要用于運動員體能訓(xùn)練，真正用于治療疾病的時間較短。目前懸吊訓(xùn)練不僅在頸椎、腰椎等方面的疾病治療效果明顯，而且其作為一種治療方法可以顯著改善腦卒中偏癱患者的運動功能[2]，因此懸吊訓(xùn)練在腦卒中的康復(fù)治療領(lǐng)域日益得到重視。筆者選取28例腦卒中后上肢功能障礙患者，采用針刺結(jié)合懸吊訓(xùn)練對患者進(jìn)行治療，取得了理想的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以2017年1月—2018年1月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科治療的腦卒中偏癱患者56例為研究對象，按照電腦軟件SPSS21.0生成隨機(jī)數(shù)字序號和就診順序隨機(jī)分為聯(lián)合組(針刺結(jié)合懸吊訓(xùn)練)、針刺組(針刺治療)，每組各28例。兩組患者的一般資料(性別、年齡、病程)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 針刺組與聯(lián)合組基本情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)中風(fēng)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③腦血管意外經(jīng)CT或MRI檢查證實；④發(fā)病時間為2周～150天；⑤年齡40～75歲，性別不限；⑥上肢及手的Brunnstrom分期在II～V期,簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)上肢運動功能評分≥10分；⑦患者意識清楚，血壓、心率、呼吸、脈搏等基本生命體征平穩(wěn)；⑧簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血發(fā)作等；②由腦內(nèi)腫瘤、外傷、寄生蟲病、代謝障礙等疾病引起的神經(jīng)功能缺損；③妊娠或哺乳期婦女；④患有心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病、精神疾病患者；⑤失語癥、認(rèn)知障礙等;⑥未按時接受針灸、懸吊訓(xùn)練治療者；⑦采用禁用的治療方法，導(dǎo)致無法評估者。

2 治療方法

兩組患者急性期均按內(nèi)科常規(guī)處理,給予消除腦水腫、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、治療并發(fā)癥等對癥、支持治療。血壓、心率、呼吸、脈搏等基本生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)治療,如良姿位擺放、關(guān)節(jié)被動運動、坐位平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練等。

2.1 針刺組

采用石學(xué)敏院士的“醒腦開竅”針刺法進(jìn)行針刺治療。選穴為①主穴：水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交；②配穴：風(fēng)池、完骨、天柱、極泉、尺澤、合谷和上八邪。針刺手法：水溝采用重雀啄手法，以流淚和眼球濕潤為度；內(nèi)關(guān)直刺進(jìn)針約40 mm,采用提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合瀉法；三陰交采用與皮膚45°傾斜進(jìn)針約40 mm，采用提插補(bǔ)法，以患肢抽動3次為度；風(fēng)池、完骨、天柱采用向喉結(jié)方向進(jìn)針約50 mm，采用小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；極泉在原來極泉穴處沿經(jīng)下移50 mm取穴，直刺進(jìn)12.5 mm,采用提插瀉法，以上肢抽動3次為度；尺澤直刺進(jìn)針12.5 mm,采用提插瀉法，以手外旋抽動3次為度；合谷直刺進(jìn)針12.5 mm,采用提插瀉法，以拇指不自主抽動3次為度；上八邪斜刺，針尖向上，進(jìn)針12.5 mm，采用提插瀉法，以各手指分別不自主抽動3次為度。每日治療1次，留針30 min，10次為1個療程，間隔1天，共治療4個療程。

2.2 聯(lián)合組

在上述針刺治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行偏癱側(cè)上肢的懸吊訓(xùn)練。上肢懸吊訓(xùn)練選用的體位：坐位；連接點：窄懸?guī)Ъ皩嵭睦K連接于上臂中上段；懸吊點：位于連接點的上方；運動點：肩關(guān)節(jié)；動作要領(lǐng)：囑患者訓(xùn)練時保持肘關(guān)節(jié)伸直后，患肩水平內(nèi)收、外展。在上肢懸吊的情況下進(jìn)行訓(xùn)練，項目包括：磨砂板、木釘板活動、搭積木、拼圖案、上螺母、旋轉(zhuǎn)套圈等。在訓(xùn)練的過程中，偏癱側(cè)上肢難以完成的動作可采用Bobath握手，進(jìn)行上述項目訓(xùn)練，每個項目訓(xùn)練時間10 min，休息1 min后進(jìn)行下一個訓(xùn)練項目。 常規(guī)上肢康復(fù)訓(xùn)練每日1次，每次45 min，10次為1個療程，間隔1天，共治療4個療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 Fugl-Meyer評分

采用Fugl-Meyer評分[5]表來評價其運動功能:進(jìn)行上肢部分評定，總分66分，得分高低體現(xiàn)了上肢運動能力。

3.2 日常生活活動能力評定

采用改良Barthel指數(shù)[5](Modified Barthel index,BMI)，包括進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、洗澡、修飾、上廁所、穿脫衣服、大小便控制、行走、上下樓梯等10項內(nèi)容,總分100分，得分越高表示ADL功能越好。

3.3 Brunnstrom分期

Brunnstrom分期[5]把偏癱肢體恢復(fù)分為6個期，包括弛緩期、痙攣期、共同運動期、部分分離期、完全分離期、正常，分期越高表示上肢功能越好。

分別于治療前、治療后填寫以上量表， 評定的醫(yī)師并不知道患者的分組情況，排除主觀因素的干擾。所有評定均由同一個醫(yī)師完成。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

5 結(jié)果

5.1 Fugl-Meyer評分比較

兩組患者治療前Fugl-Meyer評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療結(jié)束后兩組患者Fugl-Meyer評分較治療前均有明顯改善(P<0.01)，且聯(lián)合組評分改善優(yōu)于針刺組(P<0.01)，結(jié)果提示針刺結(jié)合懸吊訓(xùn)練在改善腦卒中患者上肢運動功能方面優(yōu)于單純針刺治療。見表2。

表2 兩組治療前、后Fugl-Meyer評分比較

注:與治療前比較，☆P<0.01;與針刺組比較,△P>0.05,▲P<0.01

5.2 Barthel指數(shù)評分比較

兩組患者治療前Barthel 指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療結(jié)束后兩組患者Barthel 指數(shù)較治療前均有明顯改善(P<0.01)，且聯(lián)合組評分改善優(yōu)于針刺組(P<0.01)，結(jié)果提示針刺結(jié)合懸吊訓(xùn)練在改善腦卒中患者日常生活活動能力方面優(yōu)于單純針刺治療。見表3。

表3 兩組治療前、后Barthel評分比較

注:與治療前比較，☆P<0.01;與針刺組比較,△P>0.05,▲P<0.01

5.3 Brunnstrom分期比較

兩組患者治療前Brunnstrom分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療結(jié)束后兩組患者Brunnstrom分期較治療前均有明顯改善(P<0.01)，且聯(lián)合組評分改善優(yōu)于針刺組(P<0.01)，結(jié)果提示針刺結(jié)合懸吊訓(xùn)練在改善腦卒中患者上肢運動功能方面優(yōu)于單純針刺治療。見表4。

表4 兩組治療前、后Brunnstrom分期比較

注:與治療前比較，☆P<0.01;與針刺組比較,△P>0.05,▲P<0.01

6 討論

腦梗死發(fā)生后，很多患者會遺留不同程度的肢體運動障礙。上肢因其功能的精細(xì)程度，協(xié)調(diào)運動模式的復(fù)雜性都遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于下肢或軀干，因此其功能障礙恢復(fù)得最慢，效果最不顯著[6]。腦卒中后偏癱患者上肢功能的康復(fù)一直是康復(fù)過程中的難題之一。而且腦卒中偏癱患者上肢功能的恢復(fù)情況決定了患者是否可獨立的生活和對家庭、社會的依賴程度[7]。

“醒腦開竅”針刺法是天津中醫(yī)藥大學(xué)石學(xué)敏院士在《內(nèi)經(jīng)》對中風(fēng)病的認(rèn)識，即瘀血、肝風(fēng)、痰濁等蒙蔽腦竅導(dǎo)致“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”而提出的針刺方法?！靶涯X開竅”針刺法在選穴上，以陰經(jīng)和督脈穴為主。即是在傳統(tǒng)中醫(yī)治療中風(fēng)，“益陰潛陽、平肝熄風(fēng)”的基礎(chǔ)上，以“啟閉開竅”醒腦補(bǔ)神為主的針刺法[8]?！靶涯X開竅”針刺法選用水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、風(fēng)池、天柱、完骨、極泉、尺澤、合谷、八邪和陽陵泉等用以治療中風(fēng)偏癱，不僅有著傳統(tǒng)的中醫(yī)理論依據(jù)，而且有大量的研究證實了其在中風(fēng)偏癱治療中的作用[9]。相關(guān)的基礎(chǔ)研究顯示，“醒腦開竅”針刺法對患者損傷的腦細(xì)胞以及缺血的損傷有較好的保護(hù)和治療作用，有利于側(cè)枝循環(huán)的建立，并能顯著改善腦神經(jīng)細(xì)胞代謝和保護(hù)受損神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[10]。與傳統(tǒng)的針刺法相比較，“醒腦開竅”針刺法改善神經(jīng)功能缺損癥狀、上調(diào)MAP-2和NF-L的表達(dá)作用更為顯著[11]。

懸吊技術(shù)近些年才引入中國 ，且早期多用于慢性腰背痛等的治療和預(yù)防，并逐漸開始用于腦卒中患者的康復(fù)治療。臨床研究顯示懸吊運動鍛煉通過閉鏈運動可以使得患者肌肉的力量及協(xié)調(diào)性得到顯著增強(qiáng)，通過懸吊運動鍛煉能提高患者的軀干控制能力、平衡能力等，懸吊運動鍛煉是一種應(yīng)用于腦卒中偏癱的新型訓(xùn)練方法[12]。盡管懸吊訓(xùn)練不能比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練更有效，但懸吊訓(xùn)練仍幫助患者取得了很大的進(jìn)步。因此懸吊訓(xùn)練被認(rèn)為是加強(qiáng)腦卒中偏癱患者核心肌群力量的有效的一種方法[13]。懸吊訓(xùn)練可以顯著改善了腦卒中偏癱患者的平衡功能，可以作為促進(jìn)腦卒中偏癱患者運動功能康復(fù)的一種有效辦法[14-15]。

本研究采用針刺結(jié)合懸吊訓(xùn)練對上肢功能障礙的腦卒中偏癱患者進(jìn)行治療。治療結(jié)束后聯(lián)合組和針刺組患者Fugl-Meyer評分、Barthel 指數(shù)評分、Brunnstrom分期方面較治療前均有明顯改善，且聯(lián)合組評分改善優(yōu)于針刺組。結(jié)果提示針刺結(jié)合懸吊訓(xùn)練在改善腦卒中患者上肢運動功能方面優(yōu)于單純的針刺治療，且針刺結(jié)合懸吊訓(xùn)練在改善腦卒中患者日常生活活動能力方面亦優(yōu)于單純的針刺治療。因此，針刺結(jié)合懸吊訓(xùn)練可以在腦卒中偏癱患者上肢運動功能障礙的治療中推廣使用，促進(jìn)腦卒中偏癱患者上肢運動功能的恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。因懸吊訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中偏癱訓(xùn)練較晚，國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)較少，尤其是相關(guān)的機(jī)理仍有待進(jìn)一步研究。