尤 陽

(海軍青島第二療養(yǎng)院，山東 青島 266071)

肩手綜合征(SHS)是腦梗塞患者較為常見的一種并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為單側(cè)上肢肩胛帶關(guān)節(jié)及手部疼痛、腫脹等[1]，改變了其血管運(yùn)動性，并極大地限制了患者上肢運(yùn)動功能。在我國SHS的發(fā)病率約為12.0%～74.1%，嚴(yán)重阻礙了患者患肢功能的恢復(fù)，降低了生活質(zhì)量[2]。目前SHS的治療尚未有特效方法，臨床主要采取理療、按摩、止痛等藥物或康復(fù)療法治療SHS，但療效欠佳[3]。為探索更加有效安全的治療方法，本研究采用針灸推拿康復(fù)結(jié)合中藥泡洗療法治療SHS，旨在探討其臨床療效及對患者生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2017年12月本院收治的腦梗塞后SHS患者87例，隨機(jī)分為觀察組(n=44)與對照組(n=43)。觀察組男性26例，女性18例；年齡44～80歲，平均(62.15±3.49)歲；病程23天～40天，平均病程(30.02±3.26)天。對照組男性29例，女性14例；年齡41～82歲，平均(63.57±3.71)歲；病程21天～42天，平均病程(30.15±3.08)天。兩組間年齡、性別、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著差異(P>0.05)，組間可進(jìn)行對比研究。本研究通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照中國心腦血管病學(xué)會制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]中缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[5]，并結(jié)合患者臨床癥狀、CT或MRI等影像學(xué)檢查資料進(jìn)行確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；腦梗塞后出現(xiàn)不同程度的單側(cè)肩手痛、皮膚潮紅發(fā)熱；手指屈曲受限；病程<2個(gè)月者；局部無外傷、無感染；生命體征穩(wěn)定，可配合研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)診斷為短暫性腦缺血發(fā)作，神經(jīng)功能損傷為可逆性者；由腦腫瘤、腦外傷、代謝障礙、寄生蟲感染或心臟病等引發(fā)的神經(jīng)功能缺損者；患有原發(fā)性腦血管疾病并存在功能障礙者；心臟、肝腎、造血及內(nèi)分泌系統(tǒng)存在異常者；合并各種肌肉或關(guān)節(jié)疾病者。

1.5 脫落/剔除標(biāo)準(zhǔn)

治療周期中發(fā)生嚴(yán)重不良事件而無法繼續(xù)治療者；對治療方案中藥物存在過敏者；治療過程中主動退出研究者；治療依從性差者。

1.6 治療方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)治療：調(diào)整患者姿勢，使用隔檔物等保持患側(cè)肩關(guān)節(jié)向前、向上姿態(tài)，防止肩關(guān)節(jié)退縮、下降，由專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)其進(jìn)行床上主動運(yùn)動及被動運(yùn)動，包括肩關(guān)節(jié)前伸、內(nèi)收、外展運(yùn)動；交叉雙手握拳，伸直雙臂，上舉、屈伸肘部，肩關(guān)節(jié)前后旋轉(zhuǎn)等。以上訓(xùn)練30 min/次，2～3次/天，5次/周，連續(xù)訓(xùn)練4周?？祻?fù)期間對冠心病、高血壓患者給予護(hù)心、調(diào)節(jié)血脂、降壓等藥物，此外酌情給予改善腦循環(huán)藥物阿司匹林、神經(jīng)營養(yǎng)藥胞二磷膽堿。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用針刺推拿康復(fù)結(jié)合中藥泡洗治療，中藥泡洗：取生草烏、生川烏、地龍、桃仁、澤蘭、僵蠶、紅花、川椒、伸筋草、炙甘草各10 g，桑枝、桂枝、生黃芪、懷牛膝各30 g，赤芍、當(dāng)歸、川穹各15 g，諸藥混勻后加水500 mL混勻，并注入開水2 000 mL于浴桶中，患者將患肢浸泡于浴桶中，保持溫度在60℃左右，30～50 min/次，1～2次/天，依據(jù)患者耐受情況加以調(diào)整。針刺：選擇肩貞、肩井、阿是穴、肩骼、天宗、天泉、缺盆、曲池、內(nèi)關(guān)、尺澤和合谷穴位，患者取仰臥位，上肢伸直；選取直徑0.4 mm、長50 mm的毫針，常規(guī)消毒后垂直刺入諸穴位，小幅度捻轉(zhuǎn)針體直至得氣，針刺過程中盡量避免傷及脈絡(luò)，1次/天，5次/周。推拿：依據(jù)患者具體狀況，合理選擇推拿手法，包括滾法、掌揉法、點(diǎn)法、捻法，肩骼、合谷、曲池、手三里和外關(guān)穴位應(yīng)用點(diǎn)法；患肢手指應(yīng)用捻法；患肢外側(cè)至手背應(yīng)用滾法；推拿中輔助肘、肩、指、掌等關(guān)節(jié)被動活動，30 min/次，1次/天，5次/周，連續(xù)治療4周。

1.7 觀察指標(biāo)

①分別于治療前后用疼痛數(shù)字評價(jià)量表[6](NRS)及Ashworth痙攣評分[7]評估兩組患者疼痛及痙攣狀況，NRS評分標(biāo)準(zhǔn)：無疼痛0分，劇烈疼痛為10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重；Ashworth痙攣評分標(biāo)準(zhǔn)：肌張力不增加,0分;肌張力輕度增加，1分；肌張力明顯增加,2分；肌張力嚴(yán)重增高,3分。②分別于治療前后用上肢運(yùn)動功能評分[8](FMA)評估兩組患者上肢運(yùn)動功能：33分以下為嚴(yán)重運(yùn)動功能障礙；33～43分為明顯運(yùn)動功能障礙；44～54分為中度運(yùn)動功能障礙；55～64分為輕度運(yùn)動功能障礙；64分以上為無運(yùn)動功能障礙；③分別于治療前后用肩關(guān)節(jié)活動范圍評分評估兩組肩關(guān)節(jié)活動范圍：肩關(guān)節(jié)活動自如，無疼痛,為3分；肩關(guān)節(jié)活動輕微受限，活動范圍>1/2正常關(guān)節(jié)活動范圍時(shí)伴有疼痛,為2分；肩關(guān)節(jié)活動明顯受限，活動范圍<1/2正常關(guān)節(jié)活動范圍時(shí)伴有疼痛,為1分；肩關(guān)節(jié)喪失活動能力，且持續(xù)伴隨疼痛,為0分；④采用腦梗死專用生活質(zhì)量量表[9](SS-QOL)評定兩組患者治療前后生活質(zhì)量：包括49個(gè)項(xiàng)目，采用5級評分制，得分越高表示生活質(zhì)量越高。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《偏癱的現(xiàn)代評價(jià)與治療》[10]評估兩組患者治療后的臨床療效：關(guān)節(jié)無水腫、疼痛等癥狀，活動自如，手部肌肉未見萎縮為治愈；關(guān)節(jié)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，活動限制輕微，手部肌肉輕微萎縮為顯效；關(guān)節(jié)癥狀部分緩解，手部肌肉部分萎縮為有效；關(guān)節(jié)癥狀無改善，活動能力明顯受限，手部肌肉萎縮嚴(yán)重為無效?？傆行?(治愈+顯效+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后觀察組的總有效率為95.45%,顯著高于對照組的69.77%(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組相比，**P<0.01

2.2 兩組患者治療前、后NRS及Ashworth痙攣評分比較

治療前兩組患者NRS及Ashworth痙攣評分均無顯著差異(P>0.05)；與治療前相比，治療后兩組患者NRS及Ashworth痙攣評分均下降，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前、后NRS及Ashworth痙攣評分比較分)

注：與治療前相比，ΔΔP<0.01；與對照組相比，**P<0.01

2.3 兩組患者治療前、后FMA及肩關(guān)節(jié)活動范圍評分比較

治療前兩組患者FMA及肩關(guān)節(jié)活動范圍評分均無顯著差異(P>0.05)；與治療前相比，治療后兩組患者FMA及肩關(guān)節(jié)活動范圍評分均升高，且觀察組高于對照組(P<0.01)。見表3。

2.4 兩組患者治療前、后SS-QOL評分比較

治療前兩組患者SS-QOL評分無顯著差異(P>0.05)；與治療前相比，治療后兩組患者SS-QOL評分均升高，且觀察組高于對照組(P<0.01)。見表4。

表3 兩組患者治療前、后FMA及肩關(guān)節(jié)活動范圍評分比較分)

注：與治療前相比，ΔΔP<0.01；與對照組相比，**P<0.01

表4 兩組患者治療前、后SS-QOL評分比較分)

注：與治療前相比，ΔΔP<0.01；與對照組相比，**P<0.01

3 討論

SHS又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理主要包括：急性腦血管病發(fā)作后影響血管運(yùn)動中樞，并提升患肢交感神經(jīng)興奮性，增強(qiáng)血管痙攣反應(yīng)，進(jìn)而造成局部組織營養(yǎng)障礙，患者可出現(xiàn)肩肘關(guān)節(jié)水腫、疼痛等[11-12]。目前西醫(yī)臨床治療以常規(guī)藥物及康復(fù)訓(xùn)練為主，但療效有限，這可能與SHS的病變部位為軀體局部或遠(yuǎn)端有關(guān)，常規(guī)服用藥物難以直達(dá)病灶，無法發(fā)揮療效[13]。

中醫(yī)將腦梗塞稱之為“中風(fēng)”，SHS常發(fā)生于中風(fēng)后3個(gè)月內(nèi)。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病原因?yàn)橹酗L(fēng)后血瘀愈甚，氣血愈虛，經(jīng)脈阻滯，氣血運(yùn)行受阻，難至四肢之末，肌肉筋脈失榮，寒氣濕氣內(nèi)侵關(guān)節(jié)，導(dǎo)致患者偏癱側(cè)肩肘、腕指關(guān)節(jié)疼痛水腫[14]。因此中醫(yī)治療SHS多選用活血化瘀、通經(jīng)理氣的藥物，輔以針灸推拿等治療手段。方中生草烏、生川烏祛風(fēng)止痛；僵蠶、地龍祛風(fēng)活血；赤芍、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀、疏通脈絡(luò)；懷牛膝、澤蘭利水滲濕；桑枝、桂枝、伸筋草舒經(jīng)通絡(luò)；炙甘草調(diào)和諸藥；諸藥聯(lián)用，具有活血理氣、通絡(luò)止痛的療效[15-16]。針灸刺激相關(guān)穴位，可疏通經(jīng)絡(luò)、益氣活血；推拿手法大面積刺激患肢穴位，可解除痹痛，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)；康復(fù)訓(xùn)練加強(qiáng)患肢被動運(yùn)動，牽拉肌肉組織，避免其萎縮，刺激對側(cè)腦皮質(zhì)功能代償，進(jìn)而改善SHS癥狀[17-18]。近年來大量臨床研究表明[19]，中醫(yī)治療SHS具有獨(dú)特優(yōu)勢，取得了一定療效。本研究中，治療后觀察組的總有效率顯著高于對照組，與蘇克紅等[20]研究結(jié)果相符，提示針灸推拿康復(fù)結(jié)合中藥泡洗治療腦梗塞后SHS的療效確切，其原因?yàn)樵撝委煼椒▽⒅嗅t(yī)藥與現(xiàn)代康復(fù)學(xué)有機(jī)結(jié)合，二者療效互補(bǔ)，從而增強(qiáng)SHS治療效果[21]。

肩肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、運(yùn)動功能受限是SHS的主要癥狀，而采用中藥泡洗患者患肢的方式，可使藥效直達(dá)患處，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，溫通經(jīng)脈、舒暢氣血，從而改善相關(guān)癥狀；針灸推拿同時(shí)作用于皮膚肌肉層面，針灸疏通脈絡(luò)、行氣活血；推拿憑借熱能促進(jìn)患者毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善局部營養(yǎng)供應(yīng)，利于后期康復(fù)，3種方法共同發(fā)揮療效[22]。本研究結(jié)果中，與治療前相比，治療后兩組患者NRS及Ashworth痙攣評分均下降，F(xiàn)MA及肩關(guān)節(jié)活動范圍評分均升高，且兩組間比較有顯著差異，與李樂軍等[23]研究結(jié)果相似，提示針灸推拿康復(fù)結(jié)合中藥泡洗治療腦梗塞后SHS可有效緩解患者臨床癥狀，提升患肢功能康復(fù)效果。與治療前相比，治療后兩組患者SS-QOL評分均升高，且觀察組高于對照組，與楊寶玉[24]研究結(jié)果相似，提示針灸推拿康復(fù)結(jié)合中藥泡洗治療腦梗塞后SHS明顯提升患者生活質(zhì)量，分析其原因?yàn)樵撝委煼椒ù龠M(jìn)SHS患者肢體功能康復(fù)，增強(qiáng)了其日常生活能力，促進(jìn)其回歸正常社會生活，更好的適應(yīng)周圍環(huán)境。

綜上，針灸推拿康復(fù)結(jié)合中藥泡洗治療腦梗塞后SHS可有效緩解患者疼痛、水腫及痙攣等臨床癥狀，促進(jìn)其上肢運(yùn)動功能恢復(fù)，有效提升了患者的生活質(zhì)量，療效顯著，值得今后推廣應(yīng)用。