李同軍，于志國(guó)，劉旭東△，榮光華

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

腰椎間盤(pán)突出癥，在中醫(yī)學(xué)中屬于“腰痛病”“痹證”的范疇[1-3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病變主要原因是間盤(pán)退變，腰椎間盤(pán)構(gòu)造的特點(diǎn)是有流體力學(xué)性質(zhì)。故在外界力量作用下或長(zhǎng)期處于力學(xué)失衡的狀態(tài)，纖維環(huán)因其前厚后薄的特殊而構(gòu)造容易破壞，髓核易于從后側(cè)突出刺激、擠壓相鄰的神經(jīng)根和脊髓[4]，而出現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出癥的臨床癥狀和體征。社會(huì)發(fā)展的同時(shí)，帶給人類(lèi)的不僅僅是現(xiàn)代化的工作方式、方便快捷的交通、舒適的生活環(huán)境等。同時(shí)也帶給人們諸如便秘、肥胖、高血脂、冠心病及腦卒中等“現(xiàn)代文明病”。在這種大環(huán)境下人們長(zhǎng)期的姿勢(shì)不正確和缺乏運(yùn)動(dòng)，對(duì)身體健康和生活品質(zhì)有重大的影響[5]，尤其是頸椎、胸椎和腰椎，腰椎間盤(pán)突出癥的好發(fā)人群日趨年輕化、低齡化[6]，且女性多于男性。

近年來(lái)針對(duì)LDH治療的研究越來(lái)越多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)比較推崇手術(shù)治療該病，但效果一般，有相關(guān)學(xué)者通過(guò)進(jìn)行隨訪、回顧文獻(xiàn)等方式研究后報(bào)道[7]，LDH術(shù)后不能明顯緩解癥狀的患者比例仍較大。推拿手法在醫(yī)治LDH患者時(shí)，其有效性和安全性方面更為突出，是祖國(guó)醫(yī)學(xué)保守治療非常重要的手段，整復(fù)類(lèi)手法是推拿療法的精髓，技巧性很高，需要大量的臨床實(shí)踐才能掌握，很多學(xué)者和醫(yī)家都在不斷探索更加安全有效的新方法，本次實(shí)驗(yàn)論證了拔伸下關(guān)節(jié)復(fù)位技術(shù)在治療LDH的優(yōu)勢(shì)，其有效、易操作、負(fù)損傷小的特點(diǎn)豐富了推拿治療學(xué)的內(nèi)容。齊刺法是在病灶區(qū)并刺3針，即以1針直刺病灶正中，余下2針在病灶兩側(cè)斜刺病灶。整復(fù)類(lèi)手法配合齊刺法，能更好的加強(qiáng)治療效果，加速治療進(jìn)度。研究方法介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

64例患者皆為2016年12月—2017年12月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院推拿科一病房的腰椎間盤(pán)突出癥患者。隨機(jī)按就診單雙號(hào)分為觀察組32例和對(duì)照組32例。其中觀察組患者男性14例，女性18例；年齡最小23歲，最大55歲，平均(39.84 37±6.452 8)歲；病程最短者3天，最長(zhǎng)者2周。對(duì)照組患者男性12例，女性20例；年齡最小22歲，最大52歲，平均(37.033 3±7.562 8)歲；病程最短者3天，最長(zhǎng)者2周。兩組患者的臨床資料(性別、年齡、病程及腰部癥狀嚴(yán)重程度等)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]擬定。①腰部損傷、慢性勞損或潮濕、陰冷生活史,不時(shí)出現(xiàn)慢性腰痛,休息后可緩解；②疼痛、麻木向臀部及單側(cè)和/或下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏、排便等)時(shí)疼痛加重；③可出現(xiàn)脊柱側(cè)凸，腰椎生理活動(dòng)弧度變淺或消失甚至反向，腰椎活動(dòng)度受限，椎體棘突單側(cè)或雙側(cè)疼痛，疼痛可放射至單側(cè)或雙側(cè)下肢;④直腿抬高試驗(yàn)和/或直腿抬高增強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；累及神經(jīng)支配區(qū)的下肢部位為過(guò)敏性或鈍性，腱反射減弱,在長(zhǎng)期病程中，肌肉萎縮和肌肉力量可能減弱;⑤輔助檢查(X線、CT、MRI)有明確的腰椎間盤(pán)突出指征;⑥必須符合3條以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷明確的腰椎間盤(pán)突出患者;②無(wú)其他產(chǎn)生類(lèi)似癥狀疾病的患者;③完成所有治療且對(duì)治療有抵抗力者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重的各器官、系統(tǒng)衰竭者；②嚴(yán)重的心腦血管疾病的患者；③嚴(yán)重的水腫患者；④有出血傾向者；⑤皮膚病或傳染病；⑥孕婦；⑦精神疾患；⑧不自愿參加者。

1.2.4 剔除與脫落病例標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)技術(shù)不信任，主觀不愿繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者；②因其他各項(xiàng)原因療程未結(jié)束而退出試驗(yàn)或死亡的病例。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 觀察組 齊刺法：選定穴位督脈上的下級(jí)俞、腰陽(yáng)關(guān)、十七椎以及督脈相對(duì)應(yīng)旁開(kāi)1.5寸的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上的氣海俞(雙側(cè))、大腸俞(雙側(cè))、關(guān)元俞(雙側(cè))，皮膚及手指常規(guī)消毒后，選取不銹鋼毫針50 mm(華佗牌)，進(jìn)針采用夾持進(jìn)針?lè)?，所有穴位進(jìn)針40 mm左右。采用平補(bǔ)平瀉進(jìn)針?lè)ㄡ槾滔录?jí)俞、腰陽(yáng)關(guān)、十七椎。然后采用平補(bǔ)平瀉進(jìn)針?lè)ㄏ蚨矫}方向斜刺氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞，進(jìn)針后要求患者要有酸、麻、脹、痛等其中一種或多種針感。每日1次，每次針刺時(shí)間為30 min。

拔伸下關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)：推拿科常規(guī)治療以及傳統(tǒng)手法治療基礎(chǔ)上進(jìn)行以下操作:①俯臥位腰椎交叉按壓拔伸復(fù)位術(shù)：醫(yī)者站于患側(cè)，兩手臂交叉，以近患者頭端掌根豌豆骨按壓于滑脫椎上一椎棘突上，以近患者足端掌根豌豆骨按壓于滑脫椎上一椎棘突上。醫(yī)者先以分離的力量促使組成滑脫椎上下活動(dòng)節(jié)段的椎間隙拉開(kāi)并維持片刻，乘其呼氣末期肌肉放松時(shí)，一手掌根維持不動(dòng),另一手掌根適時(shí)突然推沖滑脫上一椎(或下一椎)向腹側(cè)移動(dòng)。兩手反復(fù)交替穩(wěn)定和推沖的角色，使向前滑脫的腰椎得以逐漸部分整復(fù)。②腰椎拔伸復(fù)位術(shù)：患者俯臥位，囑患者雙手把住床頭，施術(shù)者雙手握住患者腳踝附近。利用施術(shù)者重心的改變，緩慢拔伸以拉開(kāi)腰椎間隙，當(dāng)拔伸到最大程度后，緩慢將患者下肢外旋，使患者腰椎隨外旋力量緩慢扭轉(zhuǎn)，觀察扭轉(zhuǎn)到腰椎病變位置時(shí)，雙手以一“巧力寸勁”瞬間使下肢外旋，主要針對(duì)腰椎旋轉(zhuǎn)和(或)側(cè)向移位。③囑患者張口放松，緩慢呼吸，施術(shù)者在腰椎棘突錯(cuò)位紊亂位置附近以按揉法放松肌肉，待肌肉張力降低后，以掌根按壓在錯(cuò)位橫突處，緩慢用力后，觀察感受患者呼吸節(jié)律，在其呼氣末期時(shí)以巧力寸勁突然增加按壓扭轉(zhuǎn)力(扭轉(zhuǎn)力向棘突中線)，使錯(cuò)位整復(fù)。④整復(fù)完畢后，囑患者平臥，保持身體伸直3～5 min以利于自身修復(fù)。

2.1.2 對(duì)照組 推拿科常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用傳統(tǒng)推拿手法治療，首先在患者腰部雙側(cè)膀胱經(jīng)及督脈進(jìn)行法5遍，第二步在雙側(cè)膀胱經(jīng)行擦摩法、按揉法5 min;第三步使用肘推督脈、膀胱經(jīng)各5遍;第四部在雙側(cè)腎俞、阿是穴、腰背夾脊、腰陽(yáng)關(guān)、委中各穴點(diǎn)按30 s，阿是穴可時(shí)間延長(zhǎng)至分鐘。最后雙側(cè)腰椎斜板法。囑患者平臥，保持身體伸直3～5 min以利于自身修復(fù)。

2.2 療程

治療每天1次，7次為一療程，觀察2個(gè)療程。

2.3 觀察指標(biāo)

臨床療效參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。臨床治愈：腰部不適感完全消失,行動(dòng)不受限;好轉(zhuǎn):腰部不適感大部分消失,行動(dòng)正常;有效：腰部不適感消失一部分，動(dòng)行略受限；無(wú)效:腰部癥狀、功能無(wú)改善。為了準(zhǔn)確評(píng)估兩組患者疼痛的改善,用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS方法)定量評(píng)估治療前后的疼痛程度。主要采用線段表示疼痛,可以將該線段分為10個(gè)相等的部分,從0到10做好標(biāo)記，類(lèi)似于格尺狀。0為無(wú)痛,由輕到重，10為極度疼痛?；颊邔⒆约簩?duì)疼痛強(qiáng)度的感覺(jué)在線段上做出標(biāo)記，并且從0到標(biāo)記點(diǎn)的距離是疼痛強(qiáng)度分?jǐn)?shù)。

2.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者治療前后均分別用VAS評(píng)分與改良的Schober試驗(yàn)(MMS)評(píng)定。①VAS評(píng)分指數(shù)：通過(guò)疼痛程度模擬量尺來(lái)體現(xiàn)患者的主觀感受的疼痛情況，主要采用線段表示疼痛，可以將線段為10個(gè)相等的部分，用0～10分來(lái)表示從無(wú)痛到由輕到重至極為疼痛?；颊邔⒆约簩?duì)疼痛強(qiáng)度的感覺(jué)在線段上做出標(biāo)記，從0到標(biāo)記點(diǎn)的距離是疼痛強(qiáng)度分?jǐn)?shù)。②改良的Schober試驗(yàn)(MMS)：測(cè)量脊柱活動(dòng)的程度，患者保持直立狀態(tài)，以兩髂后上棘連線的中點(diǎn)為起點(diǎn)向上10 cm及向下5 cm分別做一標(biāo)記，測(cè)量此兩點(diǎn)之間的距離。讓患者彎腰(雙膝直立)，再測(cè)此兩點(diǎn)間的距離。大于等于5 cm為正常。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3 結(jié)果

3.1 兩組LDH患者治療前、后VAS評(píng)分比較

由表1可見(jiàn),治療后兩組VAS評(píng)分均顯著降低，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示觀察組患者的腰部疼痛改善程度明顯高于對(duì)照組。

表1 兩組LDH患者治療前后VAS評(píng)分比較(分)

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05

3.2 兩組治療前、后LDH患者改良的Schober試驗(yàn)(MMS)比較

由表2可見(jiàn)兩組患者治療前后的MMS評(píng)分有顯著差異，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)脊柱活動(dòng)的改善觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組治療前、后LDH患者改良的Schober試驗(yàn)(MMS)比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05

3.3 臨床療效比較

由表3可見(jiàn)觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，Ridit分析兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05,提示觀察組治療LDH的總體療效明顯。

表3 兩治療前、后LDH患者總體療效比較[例(%)]

4 討論

古代文獻(xiàn)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的病因病機(jī)、癥狀誘因有所認(rèn)識(shí)?！端貑?wèn)·刺腰痛》云:“解脈令人腰痛如引帶，不可以俛仰，善恐。同陰之脈令人腰痛，痛如小錘居其中，怫然腫。內(nèi)里之脈令人腰痛,不可以咳,咳則筋縮急?！庇衷?“陽(yáng)維之脈令人腰痛，痛上漯漯然汗出?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》曰：“腰痛拘急者,牽引腿足”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因不外內(nèi)因和外因。內(nèi)因主要為腎虛,認(rèn)為“腰者腎之府”,腰椎間盤(pán)突出癥根本原因是由腎氣虛損引起。

齊刺法是古代十二刺法之一，《靈樞·官針》曰：“齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者，或曰三刺，三刺者，治痹氣小深也?！睆狞S帝內(nèi)經(jīng)中可以看出，齊刺法對(duì)深層次范圍較小的痹癥，有十分好的療效，而腰間盤(pán)突出癥恰恰符合齊刺法治療病癥的特點(diǎn)。齊刺法三針均指向刺激病灶，對(duì)其刺激量很大，且針感強(qiáng)烈，可加強(qiáng)經(jīng)氣運(yùn)行以振邪外出，達(dá)到通絡(luò)止痛的目的。在手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的實(shí)踐中，醫(yī)者應(yīng)盡量避免手法的不良反應(yīng),推扳類(lèi)手法中第二階段的加力推沖操作方式對(duì)部分病人(尤其對(duì)老年女性病人)而言，有造成神經(jīng)血管損傷及外傷性骨折的隱憂。因而提倡以最輕的力度、最小的脊柱運(yùn)動(dòng)幅度、最合適的角度、最大限度地避免脊柱手法的不良反應(yīng)[9]。減少操作者體力消耗，避免自身?yè)p傷。探索手法操作的科學(xué)性和技巧性，以巧代力，提倡以最小的手法力量、以最小的手法刺激強(qiáng)度、以最小的脊柱節(jié)段運(yùn)動(dòng)幅度、以最少的手法操作步驟、以最快的人均手法處理時(shí)間來(lái)取得最佳的臨床療效不僅能為病人提供最好的臨床療效，也能為推拿醫(yī)生自身的健康提供最好的職業(yè)保障，降低自身筋骨皮肉和臟腑氣血的損耗，避免職業(yè)性損傷的發(fā)生。

腰椎間盤(pán)突出癥的重要發(fā)病機(jī)制主要是缺血性神經(jīng)炎，髓核在各種外力下從纖維環(huán)突出壓迫神經(jīng)根及根部血管，從而呈現(xiàn)一系列變化，例如缺血、瘀血、乏氧及水腫等。齊刺法配合拔伸下關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于首先利用齊刺的強(qiáng)刺激可以快速使病灶處氣血運(yùn)行，活血化瘀，改善病灶處供血供氧。再利用區(qū)別于傳統(tǒng)斜扳法、定位斜扳法的拔伸下關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)進(jìn)行腰椎復(fù)位，可有效防止因手法不當(dāng)對(duì)患者造成二次損傷。二者相結(jié)合臨床上不僅在癥狀緩解、加速療效上有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)針刺在緩解手法操作后的諸如炎性滲出等一些不良反應(yīng)的減輕也有優(yōu)勢(shì)，是今后醫(yī)者研究的方向之一。