黃 璐，陳小燕，徐婉婉，王 瑞

(1.浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233030)

人工流產(chǎn)是指妊娠12周內(nèi)，以手術(shù)終止妊娠的一種方法，是避孕失敗常用的補救措施。妊娠小于10周行吸刮術(shù)，由于手術(shù)的非可視性，可引起人流不全及漏吸等并發(fā)癥[1]。人流不全是指人工流產(chǎn)后宮腔內(nèi)仍然殘留部分胚胎組織。本文回顧浙江省人民醫(yī)院2017年1-12月所有小于孕10周的人流不全和早期正常人工流產(chǎn)病例，結(jié)合宮腔鏡術(shù)中的結(jié)果，探討人流不全的危險因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017年1-12月小于孕10周的早期人工流產(chǎn)共2645例。以其中59例人流不全患者為人流不全組，以術(shù)后無殘留組織的2586例患者為對照組。收集一般資料，如年齡、生育情況、人流次數(shù)、剖宮產(chǎn)史及人流時妊娠周數(shù)等資料。

1.2 手術(shù)

常規(guī)行負壓吸引術(shù)。手術(shù)步驟：常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，用擴張器逐號擴張宮頸后，予負壓吸引宮腔1～2周，感到宮壁粗糙后停止手術(shù)。術(shù)后檢查均有絨毛組織。術(shù)后常規(guī)隨訪，7～10天陰道流血未盡，B超檢查宮腔內(nèi)有伴血流信號的不均質(zhì)回聲團，則診斷為人流不全。人流不全患者行宮腔鏡檢查及殘留物取出術(shù)。

1.3 病理

將宮腔鏡手術(shù)后標本全部送病理科檢查，報告結(jié)果均證實有絨毛等妊娠組織。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

在2645例早期人工流產(chǎn)患者中，發(fā)生人流不全59例，發(fā)生率2.23%。

2.1 人流不全危險因素

經(jīng)統(tǒng)計分析，人流不全組與對照組在已生育患者比例、剖宮產(chǎn)史比例、平均年齡上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在流產(chǎn)次數(shù)≥2的比例、平均妊娠周數(shù)上，人流不全組高于對照組(P<0.05)，具體見表1。

表1 人流不全危險因素分析

2.2 人流不全風險

將人流不全單因素比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的流產(chǎn)次數(shù)和妊娠周數(shù)作為自變量，以是否發(fā)生人流不全為因變量，用SAS9.4軟件做二分類logistic回歸。其中，自變量流產(chǎn)次數(shù)取值為≥2取2，≤1取1；妊娠周數(shù)取值為周數(shù)；因變量取值為人流不全取1，人流術(shù)后無殘留的(對照組)取0。從表2可見，流產(chǎn)次數(shù)≥2次數(shù)的OR(Exp(B))值為1.898，妊娠周數(shù)的OR值1.166。

表2 人流不全的高危因素分析

2.3 人流不全妊娠組織殘留部位

根據(jù)宮腔鏡手術(shù)記錄，人流后殘留組織位于宮角的比例最高，22例，占37.29%，其次為子宮后壁19例占32.20%，前壁13例占22.03%，宮底部最低，只有5例，占8.48%。

2.4 宮腔粘連和生殖道畸形

在59例人流不全中，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連有7例，占11.86%，粘連位于側(cè)壁的有3例，右側(cè)宮角的2例，宮底2例。另外，在宮腔粘連7例中合并生殖道畸形2例，分別為單角子宮和不全中隔子宮。

3 討論

人流不全是指人流術(shù)后部分妊娠組織物殘留在宮腔內(nèi)，是早期人工流產(chǎn)術(shù)較常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)主要為術(shù)后陰道流血時間長，血量多；或者流血停止后再次出現(xiàn)多量流血。B型超聲提示宮腔有血流信號的不均質(zhì)回聲團，其靈敏度達94%以上，再結(jié)合血液人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)持續(xù)不降，則可明確診斷[2]。根據(jù)不同文獻報告人流不全發(fā)生率在1.1%～4.0%[3-4]。本研究人流不全發(fā)生率為2.23%，與國內(nèi)外報道基本接近。

3.1 多次人流是引起人流不全的第一危險因素

流產(chǎn)次數(shù)增多，可以造成胚胎著床位置異常，尤其胚胎著床于接近宮角時，增加手術(shù)難度，組織殘留風險增加。其次，損傷的子宮內(nèi)膜使胎盤容易植入肌層，人流手術(shù)時吸管不能吸出已植入子宮肌層的絨毛組織，從而造成組織殘留[5]。此外，流產(chǎn)次數(shù)增多，引起宮腔粘連概率也增加，嚴重的宮腔粘連造成宮腔形態(tài)改變，增加探宮難度，吸刮過程中也可以造成吸宮不全[6]。本研究表明，流產(chǎn)次數(shù)≥2的OR為1.898，即人流2次及以上的患者要比人流少于2次的患者，殘留的風險增加89.8%。

3.2 高妊娠周數(shù)是引起人流不全的第二危險因素

本研究發(fā)現(xiàn)，終止妊娠的孕周越大，發(fā)生人流不全的風險會明顯增加(OR=1.166)。妊娠時間過長，胚胎及絨毛組織多，人流手術(shù)時不容易吸干凈，而發(fā)生組織殘留。但妊娠時間過短，胎囊過小，妊娠終止時也容易漏吸。故人流手術(shù)一般選擇停經(jīng)45天左右，以減少漏吸和殘留的風險[7]。

3.3 胚胎位置

本組59例人流不全患者中，殘留部位比例最高的是雙側(cè)宮角，因為較深邃的宮角使手術(shù)操作難度增加，器械難以到達宮角；其次是子宮后壁，若子宮過于后屈，操作難度增加，也容易導(dǎo)致組織殘留。

3.4 宮腔粘連和生殖道畸形

本研究發(fā)現(xiàn)，人流不全患者中合并宮腔粘連比例高(11.86%)。嚴重的宮腔粘連改變了宮腔正常形態(tài)，畸形子宮在妊娠狀態(tài)下可能不易被影像學(xué)提前診斷，再加人流的盲視操作特點，可增加吸宮不全的風險。

剖宮產(chǎn)術(shù)可引起子宮屈度、子宮深度改變，術(shù)前通過B超排除子宮疤痕妊娠，按常規(guī)手術(shù)操作依然可以順利完成。本研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后的人流術(shù)宮腔組織殘留的概率并未升高，因此剖宮產(chǎn)史不是人流術(shù)后組織殘留的高危因素。此外，文獻報道組織殘留的原因之一為子宮曲度異常，子宮屈曲度異常增加手術(shù)難度，但是該因素難以量化，是否有比較好的量化辦法值得進一步研究探討。

綜上所述，多次人流史、高妊娠周數(shù)是人流不全組織殘留的危險因素，胚胎組織殘留的位置以宮角、后壁多見。人流不全患者合并子宮粘連比例較高。剖宮產(chǎn)手術(shù)史并沒有增加人流不全風險。