江志強(qiáng) 徐德洪 吳巍巍? 李之斌

胸腰椎骨折是一種較常見(jiàn)的骨折，高能量交通傷、高空墜落等致傷病因較多，可伴有神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。傳統(tǒng)的開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療臨床效果滿意，但需要廣泛剝離椎旁肌，有創(chuàng)傷大、失血多等缺點(diǎn)。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折逐漸推廣應(yīng)用，已成為胸腰椎骨折手術(shù)的主要方法，其具有損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［1］。本文比較研究經(jīng)皮微創(chuàng)與開(kāi)放小切口Wiltse入路椎弓根螺釘固定術(shù)治療胸腰椎骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將自2011年1月至2016年3月兩所醫(yī)院收治的98例胸腰椎骨折患者作為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為經(jīng)皮微創(chuàng)組與開(kāi)放小切口組，每組各49例。全部患者均經(jīng)影像學(xué)確診，符合胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，行微創(chuàng)手術(shù)治療。經(jīng)皮微創(chuàng)組中男39例，女10例；年齡23～56歲，平均（32.3±6.9）歲。開(kāi)放小切口組中男40例，女9例；年齡24～58歲，平均（33.1±6.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)喂?jié)段胸腰椎壓縮骨折，椎體高度丟失≥30%，椎管內(nèi)占位＜30%，無(wú)明顯神經(jīng)癥狀，術(shù)前評(píng)估無(wú)需行椎管減壓手術(shù)。兩組患者性別、年齡、骨折類型、骨折部位一般資料等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 全部患者均行氣管插管全身麻醉，俯臥在脊柱手術(shù)床上，術(shù)前X線透視定位受傷椎體，并標(biāo)記。懸空腹部，先用“雙踝懸吊復(fù)位法”復(fù)位。兩組患者的椎體高度丟失＞40%均予經(jīng)受傷椎弓根行同種異體骨或取自體髂骨植入椎體。并于傷椎擰入短的椎弓根螺釘行多點(diǎn)固定。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥2d。術(shù)后3～5d，患者胸腰背部切口疼痛緩解，均指導(dǎo)患者行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后臥床均＞1個(gè)月，1個(gè)月后佩戴胸腰背部支具逐步下地不負(fù)重行走。術(shù)后3個(gè)月余，解去支具正常行走，逐步開(kāi)始負(fù)重。術(shù)后18～24個(gè)月，來(lái)院取出內(nèi)固定物。（1）開(kāi)放小切口組：以受傷椎體棘突為中心，做后正中切口，長(zhǎng)約5～7cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織層。于距離棘突兩側(cè)約1～1.5cm處觸及關(guān)節(jié)突，切開(kāi)腰背筋膜。從多裂肌和最長(zhǎng)肌之間進(jìn)入。用小拉鉤將皮膚、筋膜向頭、尾側(cè)牽拉，分別暴露傷椎和上、下椎的橫突內(nèi)側(cè)部、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。在C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視下，置入導(dǎo)針，透視后確認(rèn)位置正確，置入適當(dāng)螺釘。完成一側(cè)螺釘置入后再進(jìn)行另一側(cè)操作。安裝連接桿，撐開(kāi)復(fù)位并內(nèi)固定，必要時(shí)植骨。再次透視確認(rèn)內(nèi)固定位置正確和復(fù)位、植骨滿意。無(wú)需放置引流管。（2）經(jīng)皮微創(chuàng)組：在C型臂X線機(jī)熒屏正側(cè)位監(jiān)視下通過(guò)克氏針定位傷椎及相鄰上、下椎體的椎弓根點(diǎn)，并在皮膚上作4～6個(gè)標(biāo)記。以各標(biāo)記為中心，做長(zhǎng)約1.5～1.8cm的縱向切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜后分離椎旁肌。利用C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視定位、引導(dǎo)，將穿刺針通過(guò)椎弓根中軸緩慢插入椎體，確保穿刺針尖內(nèi)傾于椎弓根內(nèi)側(cè)壁投影的外側(cè)刺入椎體，C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視確保穿刺方向與終板平行。繼續(xù)插至椎體前1/2處，取出內(nèi)芯，插入導(dǎo)絲，拔出穿刺針。依次插入3級(jí)導(dǎo)管，在攻絲后置入椎弓根螺釘。在雙側(cè)上下切口間建立肌肉間隧道，并依次擺正螺釘尾槽方向，置入連接桿，擰入固定螺帽，沿固定桿縱向撐開(kāi)、恢復(fù)病椎高度，擰緊螺帽固定，必要時(shí)取自體髂骨經(jīng)傷椎椎弓根行植骨。對(duì)各個(gè)小切口沖洗后縫合，皆不需放置引流。

1.3 療效評(píng)價(jià) （1）臨床評(píng)價(jià)：比較兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后滲液量等指標(biāo)。（2）影像學(xué)評(píng)價(jià)：比較術(shù)前、術(shù)后傷椎后凸矢狀面Cobb's角。Cobb's角為側(cè)位片上傷椎上位椎體上終板延長(zhǎng)線和下終板延長(zhǎng)線線夾角。（3）視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組疼痛程度：7～10分：難忍劇痛；4～6分：中度疼痛；1～3分：輕度痛；0分：無(wú)痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪19～30個(gè)月，平均21個(gè)月。98例均治愈，術(shù)前癥狀完全消失，腰背部肌肉功能較好。取出內(nèi)固定物后無(wú)明顯椎體塌陷、復(fù)發(fā)病例。

2.1 兩組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后滲血量情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后滲血量情況比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)前、后傷椎后凸矢狀面角Cobb's角比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、后傷椎后凸矢狀面角Cobb's角比較［°，（x±s）］

2.3 兩組患者VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較［分，（x±s）］

3 討論

胸腰椎骨折是比較常見(jiàn)的脊柱損傷，隨著影像學(xué)和手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)治療已經(jīng)成為主要的治療方法［2］。臨床治療輕中度胸腰椎壓縮性和爆裂性骨折主要有傳統(tǒng)的后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定及微創(chuàng)手術(shù)方式，但是后路切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)因肌肉組織的廣泛剝離及電刀灼熱損傷引起椎旁肌肉的神經(jīng)萎縮，致患者術(shù)后肌肉力量減低，常造成患者術(shù)后頑固性腰痛［3］，較大的影響了患者的術(shù)后工作、生活起居。術(shù)中于傷椎行螺釘擰入可起到多點(diǎn)固定效果，有助于預(yù)防形成懸掛效應(yīng)，增加穩(wěn)定性。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)、開(kāi)放小切口椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)均極大的減少了手術(shù)中出血及對(duì)周圍肌肉組織的損傷，縮短手術(shù)時(shí)間及患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少住院日，均有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放小切口組操作較經(jīng)皮微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間較少，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，術(shù)中X線透視明顯減少。這與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［4］。

微創(chuàng)手術(shù)也有其局限性，其治療胸腰椎骨折手術(shù)適應(yīng)癥主要包括：（1）AO分型為A型及部分B型，累及椎體前、中柱，或伴后柱。都為單節(jié)段的不伴發(fā)神經(jīng)損傷的胸腰椎椎體骨折。（2）椎管內(nèi)占位＜30%，無(wú)明顯神經(jīng)癥狀者。胸腰椎骨折伴有脊髓神經(jīng)損傷、骨質(zhì)疏松、椎管內(nèi)骨碎片等可能引起神經(jīng)損傷的患者，需要行椎管減壓和植骨內(nèi)固定術(shù)不宜微創(chuàng)術(shù)式。因此，臨床上嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)癥較為重要。綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛緩解快等優(yōu)點(diǎn)。開(kāi)放小切口組較經(jīng)皮微創(chuàng)組手術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中X線透視明顯減少。醫(yī)師積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、提高技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵。