胡慧娟 陳浩波 蔡彬彬 王美霞 田小英

隨著二孩政策的放開，高齡備孕婦女增加及由生活環(huán)境帶來的副作用，不孕癥發(fā)生率明顯增高。在不孕癥治療過程中，內(nèi)膜過薄是胚胎著床失敗的常見原因之一，而胚胎著床取決于胚泡的侵入能力和子宮內(nèi)膜的容受性。子宮內(nèi)膜的容受性是指子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力。本資料通過葛根黑蘇湯聯(lián)合溫針灸對排卵后子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)類型及血流狀態(tài)方面進(jìn)行觀察，以探討中醫(yī)藥對子宮內(nèi)膜容受性形態(tài)學(xué)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年10月在本院婦科就診的90例子宮內(nèi)膜薄性的腎虛血瘀型不孕癥患者，年齡26～40歲，不孕年限1～7.5年，有人工流產(chǎn)史的29例，有藥物流產(chǎn)史的13例。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）薄性子宮內(nèi)膜標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)第14～16天，黃體生成素（LH）峰值日或最大卵泡徑線＞18mm 時(shí)，內(nèi)膜厚度 ＜9mm［1］。（2）不孕癥標(biāo)準(zhǔn) ：有正常性生活，未避孕1年未孕者，雙側(cè)輸卵管通暢，月經(jīng)周期規(guī)則，排除免疫性不孕，男方精液檢查無異常，其中原發(fā)不孕37例，繼發(fā)不孕53例。（3）腎虛血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：未避孕、有正常性生活1年未孕者。次癥：經(jīng)量減少，色黯或夾塊；腰膝酸軟；頭暈耳鳴；小腹冷或痛。舌脈：舌質(zhì)淡黯，脈沉弦。主癥必備，次癥具備一項(xiàng)，同時(shí)具備舌脈則可入選。

1.3 分組及治療方法 根據(jù)數(shù)字隨機(jī)表隨機(jī)分西藥組（A組，n=30）、中藥+溫針灸組（B組，n=30）、中藥+溫針灸+西藥組（C組，n=30）。三組患者的年齡、不孕年限、月經(jīng)第3天血性激素比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其干預(yù)治療方法如下：A組：月經(jīng)周期第8天加用戊酸雌二醇片2mg/d，排卵后如子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到9mm則停用，如內(nèi)膜厚度仍＜9mm繼續(xù)服用戊酸雌二醇片，如確診為妊娠則停戊酸雌二醇片。B組：于月經(jīng)周期的第5天口服葛根黑蘇湯（葛根黑蘇湯方藥組成：葛根20g、紫蘇梗20g、黑豆60g、菟絲子30g、當(dāng)歸片12g、川芎10g、仙靈脾15g、巴戟天15g、丹參15g、熟地黃15g、紫河車10g）。同時(shí)在月經(jīng)周期第5天加用溫針灸，溫針灸操作：患者取仰臥位，局部皮膚常規(guī)消毒，采用0.25mm×40mm佳辰牌一次性無菌針灸針，于中極、關(guān)元、三陰交、子宮穴與皮膚呈15°～30°角斜刺0.5～1.0寸；三陰交、足三里、血海、太溪、照海直刺，采用平補(bǔ)平瀉手法；在腹部中極、關(guān)元、三陰交、子宮穴位上放置灸盒，溫灸30min/（次·d），連續(xù)針灸至排卵后，如確診為妊娠則停葛根黑蘇湯。C組：在B組的基礎(chǔ)上加戊酸雌二醇片，戊酸雌二醇片治療方法同A組。三組患者排卵后均加用地屈孕酮10mg/d，連用14d后測血人絨毛膜促性腺激素（HCG）＞7IU/L，診斷為生化妊娠，繼續(xù)應(yīng)用地屈孕酮至妊娠12周。若未孕，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標(biāo)及測定方法 使用Siemens Antares彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲監(jiān)測排卵日子宮內(nèi)膜厚度、類型、容積及內(nèi)膜下血流，隨訪妊娠率。診斷及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮內(nèi)膜類型：按Gonen標(biāo)準(zhǔn)。A型：典型三線型，外層和中央為強(qiáng)回聲線，外層與宮腔中線之間為低回聲區(qū)或暗區(qū)；B型：均一的中等回聲型，宮腔強(qiáng)回聲中線斷續(xù)不清；C型：均質(zhì)強(qiáng)回聲，無宮腔中線回聲［2］。（2）子宮內(nèi)膜容積：三維超聲下對內(nèi)膜宮底部與宮頸內(nèi)口處的子宮肌層與子宮內(nèi)膜交界處進(jìn)行線條勾勒后得出。（3）子宮內(nèi)膜下血流： 根據(jù)內(nèi)膜下血流分布狀況分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型［3］。（4）排卵日：當(dāng)≥1個(gè)優(yōu)勢卵泡＞18mm，監(jiān)測尿LH定量試紙連續(xù)2d無升高或監(jiān)測24～48h觀察有無自發(fā)排卵，如無則肌肉注射HCG 5000IU誘發(fā)排卵，超聲顯示優(yōu)勢卵泡消失作為排卵日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17. 0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（）表示，若方差齊，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與A組比較，C組子宮內(nèi)膜厚度、A型內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流Ⅱ+ Ⅲ型所占的比例明顯高于A組（p＜0.05）；B組與A組比較A型內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流Ⅱ+ Ⅲ型所占的比例高于A組（p＜0.05），但內(nèi)膜厚度兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組與C組子宮內(nèi)膜厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），三組內(nèi)膜容積比較C組優(yōu)于B組，B組優(yōu)于A組，但三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組臨床的妊娠率分別為10%、33.3%、36.7%，B、C兩組妊娠率明顯高于A組（p＜0.05）。見表1。

表1 三組子宮內(nèi)膜厚度、類型、容積及內(nèi)膜下血流、妊娠例數(shù)比較（x±s）

3 討論

在不孕癥治療過程中，內(nèi)膜過薄是胚胎著床失敗的常見原因之一，子宮內(nèi)膜薄性不孕在中醫(yī)理論上屬于“腎虛血瘀不孕”范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為，腎主生殖，主藏精，腎精旺，氣血充盈，沖任得養(yǎng)，使內(nèi)膜增厚?，F(xiàn)代中藥藥理研究認(rèn)為補(bǔ)腎藥物具有類似激素樣作用，可調(diào)整下丘腦-垂體-卵巢軸功能，整體調(diào)節(jié)性激素及其受體水平，對卵巢的功能恢復(fù)及子宮內(nèi)膜狀況的改善確有療效［4］。而活血藥又具有興奮子宮和卵巢，促進(jìn)卵巢排卵及改善子宮內(nèi)膜血供的作用。葛根黑蘇湯具有補(bǔ)腎活血益沖任，調(diào)經(jīng)助孕的作用。現(xiàn)代藥理研究證明葛根中含有異黃酮類成分，黑大豆中含有大豆黃酮及染料木素（水解產(chǎn)物），二者皆有雌激素樣作用，動物實(shí)驗(yàn)證明，紫蘇老的莖枝醇提取物對小鼠子宮內(nèi)膜碳酸酐酶活性有增強(qiáng)作用，能促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體的增長［5］；紫河車為血肉之屬，具有益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎益精之效，又具有雌激素樣作用；菟絲子、當(dāng)歸片、川芎、仙靈脾、巴戟天、丹參、熟地黃補(bǔ)腎養(yǎng)血活血，使腎氣精血充盛，沖任得滋，胞宮充盈，子宮內(nèi)膜生長增厚，內(nèi)膜血供改善。針刺、艾灸是中醫(yī)的特色療法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，針灸的刺激作用可促進(jìn)子宮動脈血流，增強(qiáng)子宮內(nèi)膜感受性，其通過刺激大腦內(nèi)的多巴胺系統(tǒng)，可發(fā)揮對整個(gè)下丘腦-垂體-腎腺系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用。溫灸通過艾條的芳香溫通之藥性，使沖任氣血流暢，激活腎中動氣，使腎精充盛。同時(shí)能增加血流灌注，改善盆腔血液循環(huán)狀態(tài)。

本資料結(jié)果表明，葛根黑蘇湯聯(lián)合溫針灸能使子宮內(nèi)膜增厚，A型子宮內(nèi)膜比例升高，在改善子宮內(nèi)膜厚度上與戊酸雌二醇有相似的效果，改善子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)，有利于胚胎著床，從而提高了妊娠成功率。