施建勤 俞霞? 楊賀杰 葛國(guó)芬 吳旦

不作預(yù)防措施前提下，骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)病率國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)40%～60%，國(guó)內(nèi)病發(fā)例數(shù)遠(yuǎn)低于國(guó)外報(bào)道數(shù)值［1］。近年來(lái)，在下肢靜脈泵預(yù)防骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成方面，開展了一系列隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，積累了較多的臨床資料。因此，作者在復(fù)習(xí)、整理有關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，進(jìn)行了相關(guān)資料的定性與定量分析，希望為骨科大手術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成提供有參考價(jià)值的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：類型為隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否采用盲法和隱蔽分組，語(yǔ)種不限。（2）研究對(duì)象：來(lái)自中國(guó)大陸的醫(yī)院，2000年1月～2017年6月期間入住骨科或骨傷科病房，進(jìn)行骨科大手術(shù)的患者，骨科大手術(shù)包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周圍骨折手術(shù)。（3）研

究?jī)?nèi)容：下肢靜脈泵預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓。（4）評(píng)價(jià)指標(biāo)：主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為深靜脈血栓，次要評(píng)價(jià)指標(biāo)為下肢或大腿周徑。（5）排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、論述、評(píng)論文章；②無(wú)法獲取全文，或無(wú)法提取結(jié)局變量數(shù)據(jù)；③重復(fù)發(fā)表；④已有來(lái)自同一機(jī)構(gòu)且信息更全面的報(bào)道；⑤非隨機(jī)或非半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，如觀察性研究、未設(shè)立對(duì)照組的單組研究；⑥在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀察組使用或合并使用下肢靜脈泵以外的干預(yù)手段；⑦結(jié)局指標(biāo)未包含下肢深靜脈血栓發(fā)生率者。

1.2 檢索策略 按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)［2］的要求制定檢索策略。計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane圖書館、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，查找所有公開發(fā)表的有關(guān)我國(guó)下肢靜脈泵預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的臨床效果研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為2000年1月至2017年6月。檢索詞根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)檢索要求調(diào)整。所有檢索采用主題詞［MEDLINE（MeSH）、EMbase（EMTREE）］與自由詞相結(jié)合的方式。所有檢索策略經(jīng)過(guò)多次預(yù)檢索后確定。中文檢索詞為骨科大手術(shù)/全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)/髖部周圍骨折手術(shù)、深靜脈血栓、下肢靜脈泵/A-V泵/動(dòng)靜脈脈沖系統(tǒng)/下肢動(dòng)靜脈泵。英文檢索詞為major orthopedic surgery/total hip arthroplasty/total knee arthroplasty/hip fracture surgery，deep vein thrombosis，venous foot pumps/foot impulse pumps，China/Chinese，檢索字段均限定于標(biāo)題與摘要。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，然后采用事先設(shè)計(jì)的資料表提取數(shù)據(jù)，并進(jìn)行交叉核對(duì)。提取內(nèi)容包括：（1）一般資料：文題、第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、文獻(xiàn)來(lái)源：。（2）試驗(yàn)設(shè)計(jì)的一般特征：研究類型、資料收集時(shí)間、調(diào)查對(duì)象的一般情況（平均年齡、男女比例等）、樣本量、手術(shù)名稱、療程干預(yù)手段。（3）評(píng)價(jià)指標(biāo)：深靜脈血栓、下肢/大腿周徑。由兩位研究人員（施建勤，葛國(guó)芬）背靠背完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R-3.3.3-win版R軟件進(jìn)行Meta分析。以深靜脈血栓、下肢/大腿周徑為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)算效應(yīng)值的點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)。根據(jù)P和I2值判斷異質(zhì)性：當(dāng)異質(zhì)性較小時(shí)（p＜0.10，I2＞50%），采用固定效應(yīng)模型；否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。需要時(shí)進(jìn)行亞組分析。同時(shí)采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 見表1。

表1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

2.2 Meta分析 （1）深靜脈血栓發(fā)生率：共納入14項(xiàng)研究，先按研究類型（RCT、non-RCT）進(jìn)行亞組分析，各組內(nèi)、組間均無(wú)異質(zhì)性，提示非RCT研究對(duì)異質(zhì)性影響較小，因而可以合并進(jìn)行分析［RCT的合并RR為：0.42（95 %-CI：0.28，0.61），non-RCT 的合并 RR 為：0.25（95 %-CI：0.14，0.42）］。合并分析提示，各研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.69），采用固定效應(yīng)模型，合并RR 為：0.34（95%-CI：0.25，0.46），提示下肢靜脈泵預(yù)防深靜脈血栓效果顯著優(yōu)于對(duì)照組。根據(jù)干預(yù)手段進(jìn)行亞組分析，各組內(nèi)、組間均無(wú)異質(zhì)性，同時(shí)提示下肢靜脈泵單獨(dú)或聯(lián)合對(duì)照組所用干預(yù)手段，在預(yù)防深靜脈血栓方面，效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明下肢靜脈泵與不同干預(yù)手段均有療效加合效應(yīng)。根據(jù)手術(shù)名稱進(jìn)行亞組分析，各組內(nèi)、組間均無(wú)異質(zhì)性，同時(shí)提示下肢靜脈泵對(duì)不同的骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組。（2）術(shù)后3d、7d大腿周徑：共納入2項(xiàng)研究，其中術(shù)后3d各研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=0 %，P=0.38），采用固定效應(yīng)模型，合并MD為-3.38（95%-CI：-4.39，-2.38）；術(shù)后7d各研究間有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并MD為-3.98（95%-CI：-9.56，1.61）。提示術(shù)后3d下肢靜脈泵促進(jìn)下肢腫脹恢復(fù)效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，而術(shù)后7d下肢靜脈泵下肢腫脹恢復(fù)效果并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，這是因?yàn)槠渲?項(xiàng)研究的下肢周徑已接近正常值（約42～43）。（3）納入研究的發(fā)表偏倚：漏斗圖提示發(fā)表偏倚極小。

3 討論

深靜脈血栓是骨科大手術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是患者圍手術(shù)期繼發(fā)肺栓塞乃至死亡的合并癥死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素之一。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，不采取預(yù)防措施前提下，深靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)40 %～60 %，甚至2/3［1，3］。骨科大手術(shù)后及時(shí)施以有效的預(yù)防措施，不僅可以降低深靜脈血栓發(fā)生率、病死率，而且可以減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)［4］。除了基礎(chǔ)預(yù)防與藥物預(yù)防，物理預(yù)防也被廣泛應(yīng)用于深靜脈血栓預(yù)防。目前被推薦的機(jī)械裝置有下肢靜脈泵、充氣加壓裝置、梯度彈力襪等［5］。骨科大手術(shù)后限制性長(zhǎng)時(shí)間臥床，不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)下肢，下肢活動(dòng)減少，靜脈失去肌肉泵作用和血管舒縮反射，導(dǎo)致血流減慢，外周靜脈擴(kuò)張，再加上手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激引起血液高凝狀態(tài)，均可導(dǎo)致深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)急劇升高。下肢靜脈泵可模仿人體行走、負(fù)重時(shí)下肢靜脈系統(tǒng)運(yùn)行機(jī)理，通過(guò)下肢緩沖器膨脹加壓，使足底靜脈受到壓迫，靜脈血流向足背，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，顯著減緩靜脈血淤滯，減輕腫脹與下肢循環(huán)障礙，有效預(yù)防DVT 發(fā)生。此外，作者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈泵還有不影響患者休息，提高舒適感和依從性等優(yōu)點(diǎn)，因此為患者所喜用。

本文共納入14項(xiàng)研究進(jìn)行定量分析，先按研究類型進(jìn)行亞組分析，提示各組內(nèi)、組間均無(wú)異質(zhì)性，因而可以合并進(jìn)行分析，合并RR為0.34（95 %-CI：0.25，0.46），提示下肢靜脈泵組深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。根據(jù)干預(yù)手段進(jìn)行亞組分析，提示下肢靜脈泵單獨(dú)或合并對(duì)照組所用干預(yù)手段，其深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明下肢靜脈泵與不同干預(yù)手段均有療效加合效應(yīng)。根據(jù)手術(shù)名稱進(jìn)行亞組分析，提示下肢靜脈泵組在不同的骨科大手術(shù)后，其深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；術(shù)后3d下肢周徑合并MD為-3.38（95 %-CI：-4.39，-2.38），提示下肢靜脈泵組下肢腫脹程度明顯低于對(duì)照組。以上定量分析結(jié)果表明，下肢靜脈泵可顯著降低骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率，并可顯著促進(jìn)下肢腫脹恢復(fù)，值得進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用。