陳永志 葉永志? 鐘永翔

本院自2008年12月至2016年12月手術(shù)治療長管狀骨骨樣骨瘤25例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 25例長管狀骨骨樣骨瘤患者中男17例，女8例；年齡11～25歲，平均16歲。本組所有病例均有局部疼痛，夜間疼痛明顯，影響睡眠，服用布洛芬才能控制，其中有5例肌肉萎縮明顯，且伴明顯跛行，術(shù)前均行X線及CT檢查，明確了瘤巢的數(shù)量及位置。

1.2 手術(shù)方法 在全身麻醉下，患者取仰臥位，以病變中心做脛骨內(nèi)后緣切口，顯露病灶部位，鑿去除反應(yīng)硬化骨至瘤巢，瘤巢為一肉芽狀的軟組織，刮除瘤巢及邊緣的硬化骨，放置長LCP鋼板，在鋼板兩端各固定2枚螺釘。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后定期創(chuàng)口護(hù)理，2周后拆線。下肢術(shù)后2周內(nèi)行非負(fù)重功能鍛煉，2周后行部分負(fù)重鍛煉至3個(gè)月為完全負(fù)重。

1.4 療效評價(jià) 按照視覺模糊評分（VAS）評分標(biāo)準(zhǔn)評分。該評分包括：輕微疼痛，能忍受（0～3分）；疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需口服止痛藥物（4～6分）；漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍（7～10分）。1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。患者術(shù)前和術(shù)后VAS評分比較采用t檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者病灶切除后送檢病理檢查顯示：骨樣組織增生，鈣鹽沉積，周邊骨母細(xì)胞排列，骨小梁間為血管豐富的結(jié)締組織。致密骨小梁間見血管脂肪沉積，白細(xì)胞反應(yīng)，符合骨樣骨瘤表現(xiàn)。所有患者均獲得隨訪，時(shí)間1～5年，平均2.2年，所有患者均無發(fā)生疼痛、腫瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。X線復(fù)查病灶清除后的骨骼生長良好，未見明顯骨骼畸形?；颊咝g(shù)前VAS評分為7～9分，平均8.65分，末次隨訪VAS評分0～1分，平均為0.21分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.12，p＜0.05）。典型病例見圖1。

圖1 A、B：術(shù)前CT及X線片顯示瘤巢及脛骨骨膜反應(yīng)骨；圖C：術(shù)后1d的X線正側(cè)位片；圖D：術(shù)后1年X線正側(cè)位片；圖E、F：去除內(nèi)固定1d后的X線正側(cè)位片

3 討論

1935年，Jaffe首先采用骨樣骨瘤這一病名。其特點(diǎn)是病變的中心有一血管骨樣組織的核心，周圍有一硬化骨帶。骨樣骨瘤為良性成骨性腫瘤，惡變罕見，由成骨細(xì)胞及其產(chǎn)生的骨樣組織構(gòu)成，其組織學(xué)上與骨母細(xì)胞瘤相同，但生物學(xué)上有明顯不同，約占良性骨腫瘤的1.81%，常見于＜30歲的青少年，好發(fā)年齡8～25歲，男性多見，男女比例約為3:1。骨樣骨瘤可發(fā)生在任何部位的骨骼，更好發(fā)于下肢骨，以股骨和脛骨多見，約占50%～60%［1-2］。肢體骨骨樣骨瘤臨床容易診斷，往往有典型的表現(xiàn)［3］。骨樣骨瘤有兩個(gè)主要特點(diǎn)：（1）疼痛為其主要的癥狀，若沒有疼痛，則診斷值得懷疑。疼痛的特點(diǎn)是夜間劇烈，服用小量的水楊酸類藥物可緩解，剛開始疼痛輕微，呈間隙性，以后疼痛加重，變?yōu)槌掷m(xù)性。（2）骨樣骨瘤的大小：有人限定其大小為1cm，也有報(bào)道為1.5cm，但總之體積不大［1］。長管狀骨樣骨瘤常發(fā)生在骨干上，在骨皮質(zhì)內(nèi)有放射性透明陰影，稱瘤巢，巢穴內(nèi)可以有不同程度的鈣化，似巢內(nèi)鳥蛋樣改變［4］，周圍有廣泛的骨膜反應(yīng)形成的新骨，骨皮質(zhì)增厚硬化會掩蓋小的瘤巢，在X線片上會顯示不清，而CT檢查能清晰地顯示瘤巢，重建后能明確瘤巢的位置。在極罕見的情況下，同一骨可以有幾個(gè)骨樣骨瘤，而每一個(gè)骨樣骨瘤都有自己的瘤巢，若行手術(shù)治療，必須完全清除所有的瘤巢，否則癥狀不能消失。張文斌等［5］報(bào)道1例不完全切除瘤巢后疼痛不能緩解，CT復(fù)查仍有瘤巢，予以再次手術(shù)切除病灶后疼痛消失。

手術(shù)治療骨樣骨瘤的主要方法有三類：（1）骨鑿去除硬化骨至瘤巢，刮除瘤巢。（2）瘤巢的大塊切除。（3）CT定位引導(dǎo)下的微創(chuàng)瘤巢清除。本院采用第一種方法，輔以LCP鋼板內(nèi)固定預(yù)防骨折，術(shù)后患者癥狀消失，效果滿意。有條件的醫(yī)院可以術(shù)前注射放射性核素，應(yīng)用無菌包裹好的探頭定位瘤巢的位置減少切除的范圍，使正常骨組織的損傷降低到最小程度［6］。臨床還有單純應(yīng)用藥物對癥治療骨樣骨瘤，有的也取得了良好的效果。但藥物治療時(shí)間長，副作用大，患者依從性差，尤其是青少年患者，不能完全遵從醫(yī)囑，故大多數(shù)外科醫(yī)生建議手術(shù)治療。相較于藥物治療，手術(shù)治療有較多的優(yōu)點(diǎn)：（1）直接切除瘤巢，減少兒童骨骼畸形。（2）迅速緩解癥狀。（3）治療周期短，恢復(fù)快。

手術(shù)治療也需要注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前需明確瘤巢的位置，有無多發(fā)瘤巢。（2）術(shù)前作好體外定位，減少術(shù)中C型臂X線機(jī)的射線暴露。（3）需徹底切除瘤巢，否則腫瘤易復(fù)發(fā)致手術(shù)失敗。