聞文波 徐宏權(quán)

我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中指出，慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重［1］。AECOPD的誘發(fā)因素較多，最常見的是氣管-支氣管細(xì)菌感染，＞65歲AECOPD患者合并細(xì)菌感染概率更高［2］。AECOPD不僅增加COPD患者治療費用負(fù)擔(dān)，而且是其死亡的主要原因。患者由于反復(fù)感染、頻繁使用抗生素，甚至進(jìn)行氣管插管等侵入性操作，導(dǎo)致其下呼吸道病原菌菌譜發(fā)生變化，較前幾年耐藥更為嚴(yán)重［3］。本研究對318例AECOPD患者痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行歸納分析，為本地區(qū)AECOPD患者的治療提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來源于2014年10月至2016年10月期間在本院住院治療的患者，均符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。共收集患者318例，其中男236例，年齡54～87歲，平均年齡為(68.42±12.73)歲；女82例，年齡55～86歲，平均年齡(67.98±12.48)歲。

1.2 方法 （1）痰液標(biāo)本采集：入院第2天清晨，用無菌生理鹽水充分嗽口2～3次，盡量除去口腔內(nèi)雜菌，叩擊患者背部（盡量留取氣管深部痰液），囑其深吸氣后用力咳嗽，留取的痰液置于消毒的痰盒內(nèi)，30 min內(nèi)送檢。機械通氣患者采用一次性吸痰管，采集下呼吸道分泌物，置于無菌試管中，30 min內(nèi)送檢。所留痰液標(biāo)本均進(jìn)行涂片初篩，當(dāng)鱗狀上皮細(xì)胞＜10個/低倍視野，白細(xì)胞＞25個/低倍視野；或鱗狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞之比＜1.0:2.5時即為合格標(biāo)本［4］。如果留取的痰液標(biāo)本不合格，要重新采集。（2）細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗：將合格痰液標(biāo)本進(jìn)行洗痰、溶痰、稀釋處理后，取稀釋液在生物安全柜中接種于血平板(1塊)、巧克力平板(1塊)及沙保羅培養(yǎng)基(2塊)，前兩者置于CO2培養(yǎng)箱中35℃培養(yǎng)24h，后者置于真菌培養(yǎng)箱，1塊35℃培養(yǎng)48h，1塊28℃培養(yǎng)48h。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC29522、糞腸球菌ATCC29212、金黃色葡萄球菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853。培養(yǎng)所得菌落應(yīng)用Vitek-2 Compact全自動細(xì)菌分析系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司生產(chǎn))進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗，不能自動分析的采用紙片擴散法(K-B法)進(jìn)行藥敏試驗，按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)推薦的抗菌藥物敏感性試驗標(biāo)準(zhǔn)(M100-S23)進(jìn)行判讀。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 見表1。

表1 病原菌分布和構(gòu)成比

2.2 主要革蘭氏陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 見表2。

表2 主要革蘭氏陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

2.3 主要革蘭氏陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 見表3。

表3 主要革蘭氏陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

COPD是臨床常見慢性病之一，嚴(yán)重影響患者的工作及生活，當(dāng)患者免疫力低下、排痰功能降低、感染等因素，則可誘發(fā)AECOPD，而感染是其最常見最主要的原因。因此，加強對AECOPD致病菌的監(jiān)測，根據(jù)藥敏試驗選擇敏感抗生素，對患者的臨床治療具有重要意義。本研究共納入318例AECOPD患者，249例培養(yǎng)出病原菌，陽性率高達(dá)78.30%。共分離出病原菌281株，以革蘭氏陰性桿菌為主，占60.14%(169/281)；其次是革蘭氏陽性球菌，占29.54%(83/281)。本資料結(jié)果提示AECOPD患者痰培養(yǎng)以革蘭氏陰性桿菌為主，主要原因可能為：革蘭氏陰性桿菌對呼吸道黏膜上皮粘附性強，而COPD患者支氣管黏膜纖毛功能降低、咳嗽反射差等因素致使排痰功能降低；老年常因病情反復(fù)而住院治療，甚至抗生素應(yīng)用不合理，導(dǎo)致革蘭氏陰性桿菌定值率高；也可能與本地區(qū)衛(wèi)生條件和病原菌地域分布等特征有關(guān)。本研究培養(yǎng)出真菌29株(10.32%)，較前幾年明顯增多的趨勢，主要是白假絲酵母菌(6.76%)，提示真菌感染也是AECOPD的重要原因。分析其原因可能與患者長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素，加上合并基礎(chǔ)疾病多，免疫力低下，以及部分患者行氣管插管、氣管切開等侵入性操作等因素有關(guān)。

分離出的革蘭氏陰性桿菌前三位為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，其構(gòu)成比分別為15.30%、13.52%和9.61%，表明銅綠假單胞菌是AECOPD患者重要的致病菌。隨著第三代、第四代頭孢菌素的臨床應(yīng)用，導(dǎo)致革蘭氏陰性桿菌耐藥性不斷增強。經(jīng)常使用抗生素治療的患者，其銅綠假單胞菌的帶菌率為31%，而沒有使用抗生素治療的患者僅為其1/3［5］。本資料顯示，銅綠假單胞菌對哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、一代及二代頭孢、磺胺甲噁唑耐藥率較高，而亞胺培南、左氧氟沙星、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦對其保持較高的抗菌活性，耐藥率較低(4.65%～11.63%)。肺炎克雷伯菌對哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢噻肟等耐藥率高(＞80%)，而對亞胺培南、阿米卡星保持較高的敏感性，耐藥率低于6%。對大腸埃希菌僅對阿米卡星、亞胺培南及哌拉西林/他唑巴坦敏感，對其他抗生素均表現(xiàn)出較高的耐藥率。鮑曼不動桿菌呈現(xiàn)出普遍的耐藥性，如對阿米卡星耐藥率高達(dá)70.37%，對亞胺培南的耐藥率也達(dá)到22.22%，相對敏感的藥物是左氧氟沙星、磺胺甲噁唑。革蘭氏陽性球菌中以金黃色葡萄球菌(12.81%)和溶血葡萄球菌(6.41%)為主，金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌對青霉素耐藥率均＞90%，對利奈唑胺、替加環(huán)素和萬古霉素保持較高的敏感性，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，因此，萬古霉素仍可作為革蘭氏陽性球菌治療的最后防線。本研究培養(yǎng)出的白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌及熱帶假絲酵母菌，對制霉菌素、兩性霉素B等抗真菌藥物均保持較高的敏感性。

AECOPD病情危重，如果不能有效控制病情，患者預(yù)后差，甚至危及生命；同時，患者混合感染發(fā)生率較高，并且存在普遍耐藥，也是臨床治療較為棘手的問題之一。通過對本研究資料進(jìn)行歸納總結(jié)，AECOPD患者的抗生素應(yīng)用應(yīng)注意以下問題：（1）患者常多種細(xì)菌混合感染，臨床醫(yī)生要提高標(biāo)本送檢率，治療后復(fù)檢，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。（2）患者免疫力低下，基礎(chǔ)病多，盡量縮短住院時間，有利于降低銅綠假單胞菌的感染及耐藥的發(fā)生。（3）重視深部真菌的感染，盡早采取有效的抗真菌藥物治療，同時改善患者機體營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力。（4）注意不同地區(qū)和不同醫(yī)院病原菌藥物敏感性存在的差異；萬古霉素可作為革蘭氏陽性球菌治療的最后防線藥物，而革蘭氏陰性桿菌對第一、二、三代頭孢類耐藥率較高，應(yīng)引起足夠重視。（5）對于中、重度AECOPD患者的初始經(jīng)驗性用藥，抗生素抗菌譜最好能覆蓋銅綠假單胞菌株菌、金黃色葡萄球菌，以及產(chǎn)超β-內(nèi)酚胺酶的革蘭陰性桿菌，如果患者病情進(jìn)一步加重，可聯(lián)合應(yīng)用抗生素，如碳青霉烯類。因此，掌握本院及本地區(qū)AECOPD患者的病原菌分布及藥物敏感性情況，根據(jù)其特點合理選用抗生素，降低耐藥菌株的產(chǎn)生，有助于提高臨床療效。