賈玉柱 茅國(guó)群?

肛瘺是肛管和肛周皮膚之間由于炎癥引起的炎性竇道。肛瘺一般由肛旁膿腫的急性期轉(zhuǎn)變而來(lái)的慢性征象［1］。目前肛瘺主要靠外科手術(shù)治療。手術(shù)療效的關(guān)鍵在于肛瘺內(nèi)口和竇道的準(zhǔn)確定位以及對(duì)內(nèi)口和竇道的完全切除，這樣才能避免肛瘺復(fù)發(fā)［2］。磁共振具有良好的軟組織對(duì)比效果以及多方位、多序列成像等優(yōu)勢(shì)，近年廣泛應(yīng)用于肛瘺術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪(fǎng)［3］。尤其對(duì)于復(fù)雜性肛瘺，常有兩個(gè)以上瘺管，或者瘺管較長(zhǎng)合并彎曲的肛瘺以及馬蹄形肛瘺。這種復(fù)雜性肛瘺手術(shù)難度大，且復(fù)發(fā)率高［4］。因此，準(zhǔn)確評(píng)估內(nèi)口位置、竇道走行及肛周膿腫情況對(duì)術(shù)前評(píng)估和減少?gòu)?fù)發(fā)尤為重要［5］。本文旨在應(yīng)用超高場(chǎng)磁共振體外相位陣列線(xiàn)圈對(duì)肛瘺進(jìn)行了高分辨MRI檢查，研究探討高分辨率磁共振對(duì)肛瘺顯示的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院肛腸外科2016年8月至2017年8月肛瘺患者42例，男34例，女8例；年齡21～58歲，平均年齡41.2歲。所有患者均出現(xiàn)不同程度的肛周疼痛和肛周瘺口、竇道流不同量的膿性分泌物。所有患者均在術(shù)前行肛瘺磁共振檢查。

1.2 檢查方法 采用德國(guó)Siemens公司Magnetom Verio 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀，體外相位陣列體部線(xiàn)圈。患者無(wú)需腸道準(zhǔn)備，肛管內(nèi)無(wú)需放置任何填充物?；颊呷⊙雠P位，自由平靜呼吸，掃描范圍從髂前上棘水平至股骨上段水平。掃描層面分別平行或垂直肛管的長(zhǎng)軸，得到以直腸為中心與肛管垂直的橫斷位，以便獲得更加精確的肛管解剖結(jié)構(gòu)。掃描序列及參數(shù)：快速自旋回波（FSE）T1WI序列：TR350ms，TE40ms，F(xiàn)A 90 °，ETL8， 采 集 2次，Matrix256×256，F(xiàn)ov210mm×210mm， 層 厚2mm， 層 間 距 0.2mm。FSE T2WI 和 FS FSE T2WI：TR4000ms，TE180ms，F(xiàn)A120°，ETL15，采集4次，Matrix 256×256，F(xiàn)ov 210mm×210mm，層厚2mm，層間距0.2mm。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）采用平面回波成像序列（Echo Planar Imaging，EPI）TR4000ms，TE80，擴(kuò)散敏感梯度取b=0s/mm2和b=1000s/mm2，層厚2mm，層間距0.2mm。T1WI增強(qiáng) ：TR45ms，TE12ms，F(xiàn)A120°，ETL18，采集 5次，Matrix 256×256，F(xiàn)ov210×210mm， 層 厚2mm，層間距0.2mm。高壓注射器（磁共振專(zhuān)用），以2ml/s的流速，按0.2mmol/kg的劑量注射釓噴酸二甲基葡胺（Gd-DTPA），肘正中靜脈注射。

1.3 圖像分析和評(píng)價(jià) 根據(jù)Parks分型將原發(fā)瘺管分為括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型及括約肌外型［6］。肛周膿腫根據(jù)其位置分為括約肌間膿腫、坐骨直腸窩膿腫和肛提肌下膿腫［7］。內(nèi)口位置采用截石位鐘表定位法［8］。由副主任醫(yī)師采用以上磁共振診斷雙盲法，在PACS系統(tǒng)上閱片，主要評(píng)價(jià)內(nèi)口、竇道、肛周膿腫情況及其分型和數(shù)量，判斷如遇分歧則協(xié)商解決。MRI所見(jiàn)與手術(shù)所見(jiàn)進(jìn)行對(duì)照分析。統(tǒng)計(jì)其顯示的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

2.1 肛瘺的MRI表現(xiàn) 依據(jù)內(nèi)口、竇道表現(xiàn)為直腸壁與鄰近皮膚間的圓點(diǎn)狀、線(xiàn)狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，脂肪抑制T2像表現(xiàn)為異常高信號(hào)影，T1增強(qiáng)檢查內(nèi)口、瘺管管壁明顯持續(xù)性強(qiáng)化，管腔內(nèi)膿液未見(jiàn)強(qiáng)化。肛周膿腫MRI表現(xiàn)為肛門(mén)周?chē)瑺铋L(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，脂肪抑制T2呈高信號(hào)異常，T1增強(qiáng)檢查周?chē)浗M織明顯持續(xù)強(qiáng)化，中心膿腔不強(qiáng)化。肛瘺和肛周內(nèi)膿液DWI顯示為高信號(hào)異常影（見(jiàn)圖1～9）。

圖1 ～9為同一患者的多序列成像，圖1為T(mén)1WI顯示肛周膿腫及瘺管呈等低信號(hào)改變。圖2為T(mén)2WI顯示肛周膿腫及瘺管稍高信號(hào)異常。圖3～4為T(mén)2WI脂肪抑制圖像較T1WI和T2WI能更好的顯示肛周膿腫及瘺管形態(tài)，呈高信號(hào)改變。圖5～6為彌散加權(quán)b值分別為500、1000的圖像顯示病灶稍高信號(hào)影。圖7為ADC圖，膿腔顯示為高信號(hào)影。圖8～9T1-VIBE增強(qiáng)圖像顯示病灶為周?chē)装Y的持續(xù)強(qiáng)化，膿腔不強(qiáng)化

2.2 MRI對(duì)肛瘺內(nèi)口的顯示情況 42例患者M(jìn)RI共顯示內(nèi)口49個(gè)。手術(shù)共發(fā)現(xiàn)內(nèi)口49個(gè)。其中38例MRI顯示內(nèi)口的位置和數(shù)量與手術(shù)結(jié)果完全吻合。1例MRI顯示1個(gè)內(nèi)口，而手術(shù)發(fā)現(xiàn)分別有3個(gè)內(nèi)口。1例MRI發(fā)現(xiàn)2個(gè)內(nèi)口，但手術(shù)結(jié)果只發(fā)現(xiàn)1個(gè)內(nèi)口。2.3 MRI對(duì)肛瘺竇道的顯示情況 42例患者M(jìn)RI共發(fā)現(xiàn)52條竇道。手術(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)56條竇道。MRI36例僅有1條竇道。4例有2條竇道。2例發(fā)現(xiàn)＞3條竇道。手術(shù)37例發(fā)現(xiàn)1條竇道，5例兩條竇道。1例發(fā)現(xiàn)＞3條竇道。

2.4 肛瘺患者超高場(chǎng)磁共振影像所見(jiàn)和手術(shù)結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1 肛瘺患者超高場(chǎng)磁共振影像所見(jiàn)和手術(shù)結(jié)果比較

3 討論

內(nèi)口的準(zhǔn)確判斷對(duì)肛瘺手術(shù)至關(guān)重要，因?yàn)槠錄Q定括約肌切開(kāi)的范圍。MRI未廣泛應(yīng)用于臨床前，內(nèi)口的判斷非常困難，手術(shù)時(shí)常憑經(jīng)驗(yàn)從瘺管6點(diǎn)方向進(jìn)入肛管，但是內(nèi)口的徑向位置以及內(nèi)口的水平高度如何判斷仍是難點(diǎn)。本資料42例患者中，38例MR內(nèi)口判斷與手術(shù)結(jié)果完全吻合。其敏感度93.8%，特異度95.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值97.1%，陰性預(yù)測(cè)值87.2%，因此MR最適宜評(píng)估內(nèi)口的位置，并且可以判斷開(kāi)口的角度與方向。

由于壞死形成的開(kāi)口于表面的深在性盲管稱(chēng)為竇道，肛瘺內(nèi)口連接外口的管道，通常內(nèi)充填膿液，在MRI上呈長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)異常，脂肪抑制T2呈高信號(hào)改變，彌散明顯受限，呈高亮信號(hào)。竇道的尋找也是外科手術(shù)的關(guān)鍵，也是決定術(shù)后是否復(fù)發(fā)的重要因素。大多數(shù)肛瘺開(kāi)始常只有一條原發(fā)竇道，病情進(jìn)展可從原發(fā)竇道分出新的分支，常不止一條，這種繼發(fā)的分支竇道，常發(fā)生的距離離原發(fā)竇道較近，有些嚴(yán)重感染距離較遠(yuǎn)，位于周?chē)M織的深部，難以被檢出。這些分支竇道的找尋顯得非常重要，只有完全切除才能減少?gòu)?fù)發(fā)的可能。本資料對(duì)瘺管的顯示敏感度92.8%，特異度94.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.4%，陰性預(yù)測(cè)值91.1%，不如內(nèi)口和肛周膿腫顯示率高，因?yàn)楦]道有時(shí)管徑較細(xì)小，而括約肌間隙一方面較窄，另外如果竇道內(nèi)缺少膿液，T2WI和DWI上信號(hào)不高，容易漏診。

相對(duì)于內(nèi)口和竇道，肛周膿腫在MRI上最容易顯示，也不容易遺漏，膿腫腔內(nèi)存在大量的膿液，T2WI和DWI上顯示的高亮信號(hào)，增強(qiáng)檢查T(mén)1WI周?chē)浗M織的斑片狀異常強(qiáng)化以及膿液的不強(qiáng)化是其特征性表現(xiàn)。MRI對(duì)肛周膿腫的意義并不是發(fā)現(xiàn)而是對(duì)其分型，可用其分型更好的判斷肛瘺的類(lèi)型。

綜上所述，超高場(chǎng)磁共振體外相位陣列線(xiàn)圈多序列成像對(duì)肛瘺的內(nèi)口、瘺管、分支竇道，肛周膿腫的顯示率高，有助于肛瘺的術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪(fǎng)觀(guān)察。