呂夢奕 王穎巨 羅宏賓 季聰華 劉 姍

作者單位：1浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院（杭州 310053）；2浙江省中醫(yī)院皮膚科（杭州 310006）；3浙江省中醫(yī)院評價中心（杭州 310006）

疣是角質細胞感染人乳頭狀瘤病毒（HPV）后形成的體表贅生物。隨著基底層的感染與克隆性增殖的發(fā)生，機體會出現(xiàn)表皮增厚與角化的過度發(fā)展，數(shù)周或數(shù)月后便會形成我們?nèi)庋劭梢姷酿囿w[1]。HPV相關疣在解剖學或形態(tài)學的基礎上可細分為尋常疣、跖疣、扁平疣、生殖器疣（尖銳濕疣）?，F(xiàn)今臨床上對于尋常疣的祛除有較多單用的或聯(lián)合的治療手段，但與之相關的證據(jù)卻并不充足。針灸治療作為一種經(jīng)濟且創(chuàng)傷小的手段，在尋常疣的治療上已有較多的運用。因此，本研究收集了多個數(shù)據(jù)庫建庫至2017年10月公開發(fā)表的針灸治療尋常疣的臨床試驗進行質量評價和Meta分析，以期為臨床有效治療尋常疣提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入標準和排除標準 本研究在整個過程中始終遵循系統(tǒng)評價和薈萃分析優(yōu)先報告的條目（PRISMA）原則，并依照此標準進行Meta分析。文獻應符合以下要求：（1）研究類型：針灸治療尋常疣的臨床研究相關文獻，語言限中文與英文；（2）干預措施：治療組采用針灸療法，可聯(lián)用其它與對照組相同的治療方法；對照組采用了非針灸治療；（3）研究對象：符合“尋常疣”的臨床診斷標準；（4）結局指標：疣體消退比例。文獻排除標準如下：（1）重復報道的研究；（2）動物實驗研究或未提及隨機或半隨機分組的文獻（如綜述文獻、個案報道、專家經(jīng)驗報道）；（3）不同針灸手法或不同選穴組方的觀察組與對照組間的比較；（4）研究數(shù)據(jù)不全而索取無果的研究。

1.2 研究方法

1.2.1 檢索策略及文獻篩選 2名研究者獨立檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（WANFANG）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2017年10月。中文檢索詞包括：尋常疣、千日瘡、針灸、針刺等相關詞匯。英文檢索詞包括：“Warts”“Acupuncture”等相關詞匯。以PubMed為例，具體檢索策略見框1。

框1 PubMed檢索策略

1.2.2 文獻篩選、資料提取、質量評價 由2位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則交由第三位研究者裁決，缺乏的資料盡量與原作者聯(lián)系予以補充。2名研究者獨立采用Cochrane risk of bias量表對納入文獻的方法學進行質量評價[2]，評價內(nèi)容包括隨機方法、分配隱藏、盲法、結果數(shù)據(jù)完整性、選擇性結局報告以及其它，其它偏倚來源有試驗早停、基線不平衡、利益沖突等。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進行Meta分析，繪制森林圖并計算合并分析的 RR（relative risk，RR）和 95%CI（confidence interval，CI）。采用 χ2檢驗對納入研究結果進行異質性檢驗。若P≥0.1采用固定效應模型進行meta分析；若P＜0.1且I2≤50%，說明各研究間存在異質性，但在可接受范圍內(nèi)，采用隨機效應模型行Meta分析；若P＜0.1且I2＞50%，說明各研究間具有異質性，運用亞組分析及描述性分析進行深入探討[3-5]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據(jù)PRISMA繪制的文獻篩選流程圖[6]。共檢索出606篇文獻，中文數(shù)據(jù)庫共581篇，英文數(shù)據(jù)庫25篇，最終共納入符合標準的文獻9篇[7-15]，詳見圖 1。

圖1 針灸治療尋常疣文獻篩選流程及結果圖

2.2 文獻基本情況和偏倚風險評價結果 納入研究的基本情況見表1。

2.2.1 研究設計 9篇文獻中，6篇[7-12]采用隨機對照設計，3篇[13-15]為半隨機對照設計（按就診先后順序分組）。

2.2.2 研究對象 9篇文獻中的研究對象來源均為門診病人。診斷標準方面，2篇文獻[9-10]參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》；2篇文獻[13-14]參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準》；1篇文獻[7]參照《臨床皮膚病學》；1篇文獻[11]參照《皮膚性病學》；1篇文獻[12]參照《實用皮膚科學》；1篇文獻[15]參照《中醫(yī)皮膚科臨床手冊》；還有1篇文獻[8]未提及診斷標準。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.2.3 偏倚風險 納入文獻的偏倚風險評價結果見表2。

2.3 結局指標結果分析 9篇文獻均以疣體全部脫落作為治愈的標準?，F(xiàn)將針灸治療組與西醫(yī)化學療法組、針灸治療組與西醫(yī)物理療法組以及針灸治療和西醫(yī)治療兼施組與單純西醫(yī)療法組相比較。

2.3.1 針灸與西醫(yī)化學療法 以針灸治療與西醫(yī)化學療法相比較，共納入6個研究。結果顯示，RR=1.25，95%CI為[1.12，1.41]，合并統(tǒng)計量的檢驗 Z=3.81（P=0.0001），有統(tǒng)計學意義。納入的研究具有同質性（P=0.23，I2=28%），見圖 2。

2.3.2 針灸與西醫(yī)物理療法 以針灸治療與西醫(yī)物理療法相比較，共納入3個研究。結果顯示，RR=1.31，95%CI為[0.78，2.22]，合并統(tǒng)計量的檢驗 Z=1.02（P=0.31），無統(tǒng)計學意義。納入的研究存在異質性（P＜0.001，I2=94%），故以火針、灸法劃分亞組，亞組分析結果顯示，火針組內(nèi)仍存在異質性，見圖3。

2.3.3 針灸+西醫(yī)與西醫(yī) 以針灸治療和西醫(yī)治療兼施的療法與單純西醫(yī)療法相比較，共納入5個研究。結果顯示 RR=1.85，95%CI為[1.43，2.40]＞1，合并統(tǒng)計量的檢驗Z=4.69（P＜0.00001），有統(tǒng)計學意義。納入的研究具有同質性（P=0.51，I2=0%），見圖4。

2.4 隨訪、病例脫失、不良反應 共有5篇文獻提到了隨訪情況，1篇文獻未提及隨訪情況但提到復發(fā)的觀察情況；無文獻提到病例脫失；有5篇文獻提到了不良反應。針灸治療組的不良反應較少，有紅腫、瘙癢及一過性疼痛的情況。西醫(yī)治療組的主要不良反應為感染、疼痛、紅腫、瘙癢等，次要不良反應為水皰、水腫。

圖2 針灸與西醫(yī)化學療法-疣體消退治愈率比較

圖3 針灸與西醫(yī)物理療法-疣體消退治愈率比較

圖4 針灸+西醫(yī)與西醫(yī)-疣體消退治愈率比較

3 討論

本系統(tǒng)評價共納入9篇文獻，包括1732例患者。涉及的針灸方法有針刺、火針和灸法，對照的治療有西醫(yī)的物理療法和化學療法，前者包括微波治療、冷凍治療和電離治療，后者包括了藥物注射疣體、藥物外涂、藥物肌注和藥物內(nèi)服。本Meta分析結果顯示，針灸組治愈率比較西醫(yī)化學療法組治愈率，納入的研究具有同質性。針灸組對于尋常疣的治愈率優(yōu)于西醫(yī)化學療法組，其結果有統(tǒng)計學意義；針灸組治愈率比較西醫(yī)物理療法組治愈率，其中火針亞組具有異質性。其異質性可能與研究對象基線不一致有關，也可能與西醫(yī)物理療法組的干預措施相異有關，其干預措施分別為微波治療儀對疣體進行熱凝固與液氮直接涂抹疣體；針灸治療和西醫(yī)治療兼施組治愈率比較單純西醫(yī)療法組治愈率，納入研究具有同質性。針灸治療和西醫(yī)治療兼施組對于尋常疣的治愈率優(yōu)于單純西醫(yī)療法組，其結果有統(tǒng)計學意義。中醫(yī)認為，疣多由機體腠理不密，風熱邪毒侵襲肌膚，搏結而成；或因肝旺血燥，氣血凝滯，筋氣不榮所致。人體的經(jīng)絡具有運行氣血、抗御病邪的作用，針灸治療一方面能通過對經(jīng)絡的疏通與溫養(yǎng)，祛解疣目內(nèi)的邪毒，達到行氣和血、軟堅散結的目的，同時針刺能破壞尋常疣底部的營養(yǎng)血管，使之出血、阻塞，并以經(jīng)氣激發(fā)機體的自愈功能，使得贅疣消而新肌生。本研究不足之處：本文納入研究均為公開發(fā)表文獻，未檢索未發(fā)表的灰色文獻，且納入文獻均為中文，可能存在發(fā)表偏倚；文獻方法學質量均不高，小樣本試驗居多。6篇文獻僅提及隨機，隨機方法不明確，3篇文獻為半隨機對照試驗，9篇文獻均未描述是否實施分配隱藏，因此可能造成選擇性偏倚；有1篇文獻數(shù)據(jù)結果并不完整；各研究在研究對象的納入標準與干預措施方面存在一定差異，盡管已進行亞組分析，但結論仍存在一定的局限性。這也提示今后的針灸研究應注意以下幾點：（1）納入研究對象的年齡范圍、病程長短均應規(guī)范記錄，同時評價指標的選擇、療效判定標準體系的建立也是研究的重點，應當規(guī)范化；（2）對于針灸這種有創(chuàng)傷的干預措施，實施者和受試者盲法運用不符合臨床實際，所以在隨機分配和結局測量過程中運用盲法尤為重要；（3）在針灸的治療性試驗中，針灸穴位的選擇、針刺深淺、針灸治療的頻率與療程等內(nèi)容均應記錄完備，有利于文獻的二次分析。

綜上所述，針灸治療尋常疣有一定的療效與優(yōu)勢，可運用于尋常疣的臨床治療。但納入的文獻質量較低，尚需要更多高質量、大樣本、多中心的隨機對照試驗來進一步證實此結論。未來應進行合理的臨床設計，采用國際較為普及的疾病診斷標準和療效評價標準[16]，產(chǎn)生更多高質量的隨機對照試驗，以期為針灸治療各類疾病的有效性、優(yōu)勢性提供強有力的證據(jù)。