沈 斌 孫麗芳

作者單位：杭州市紅十字會醫(yī)院結核病治療中心（杭州 310003）

結核病被列為我國重大傳染病之一，是嚴重危害人民群眾健康的呼吸道傳染病。世界衛(wèi)生組織認為我國是全球22個結核病流行嚴重的國家之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織《全球控制結核病報告2015版》的統(tǒng)計，我國的耐多藥結核病患者居世界首位[1]。我國耐多藥結核病患者及治療具有以下明顯特征：（1）患者基數(shù)大。中國結核病耐藥調(diào)查顯示，全國肺結核病人中耐多藥率為8.32%，廣泛耐藥率為0.68%[2]。（2）大部分耐藥結核病患者來自農(nóng)村，文化水平較低，醫(yī)學知識匱乏，對耐多藥結核病的認知程度低，依從性差，治療周期長，增加了治療難度[3]。我中心通過小組合作團隊，對居家耐多藥結核病患者進行生理心理、營養(yǎng)、消毒隔離、運動保健等方面的綜合管理，提高患者主觀能動性，從被迫治療轉向主動參與治療，有效的根治管理和專業(yè)指導，提高居家耐多藥結核病患者對自身疾病的認識，減輕患者的不良心理狀態(tài)，提高治療依從性，提升患者自我疾病管理能力，從而提高患者痰液陰轉率，提高耐多藥結核患者治愈率，減輕耐多藥結核患者復發(fā)率，減輕耐多藥結核患者對家庭和社會的危害，減低耐多藥結核的發(fā)病率?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 經(jīng)我院醫(yī)學倫理會批準，選取2014年6月—2016年10月在我中心住院的耐多藥肺結核患者60例，按就診時間前后平行分為觀察組30例，男 13例，女 17例，平均年齡（37.0±16.2）歲，平均結核病史（23.2±1.9）個月；文化程度：本科2例，大專11例，高中及中專6例，初中6例，小學3例，文盲2例。對照組30例，男16例，女14例，平均年齡（35.0±15.0）歲，平均病史（22.8±1.8）個月。文化程度：本科 2例，大專9例，高中及中專9例，初中5例，小學4例，文盲1例。兩組年齡、性別、文化程度、病情比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。60例患者均符合中華醫(yī)學會結核病學分會制定的《肺結核診斷和治療指南》對耐多藥肺結核的診斷標準，即結核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥[4]。入選標準：病情穩(wěn)定，耐多藥肺結核診斷明確,自愿參加本研究的患者。排除標準: 既往有精神病，嚴重認知障礙，嚴重心肝、腦、腎功能不全及其他嚴重基礎疾病以及不愿參加本研究者。

1.2 研究方法 分別對患者進行干預，電話隨訪2次，每月回中心干預1次，干預時間至療程結束。對照組：包括?？浦笇?，飲食宣教，心理輔導，消毒隔離技術，出院健康宣教等措施。觀察組：在對照組的基礎上，采用小組合作負責制對居家耐多藥肺結核患者在治療期間進行有效跟蹤管理。小組成員包括主管醫(yī)生、責任護士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生、門診護士，通過分工合作對居家耐多藥肺結核進行更專業(yè)、更全面的指導教育和心理支持從而增加患者自我疾病管理能力。具體方案：（1）課題小組合作制成員組織學習自我管理效能的理論，制定自我效能訓練的方法和路徑，對患者心理、自我護理能力和生活方式實行干預，通過交談了解患者以往的治療過程，采取疏導方法，運用語言、情感交流等形式誘導患者傾訴自己治療中的苦衷，訓練患者正確的情緒反應，宣泄和表達情感，每天通過微信給患者鼓勵、表揚，培養(yǎng)患者樂觀、自信的信念，堅定意志。（2）提高認知和執(zhí)行能力，幫助患者分析造成耐多藥的原因；讓患者及家屬了解耐多藥結核病的基本知識、治療過程中可能產(chǎn)生的副作用及應對措施，了解用藥依從性的重要性，出現(xiàn)悲觀絕望心理放棄治療時要主動尋求幫助，千萬不可擅自停藥；告知患者居家中消毒隔離措施及痰液的處理方法；囑患者每月定期復查血肝腎功能、甲狀腺功能及血常規(guī)。（3）提高患者自我管理的能力和健康水平，營養(yǎng)師評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，依據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）指數(shù)、血常規(guī)及血生化指標指導患者合理搭配飲食，早睡早起，避免疲勞，避免受涼感冒，適當進行體育鍛煉如呼吸操、太極拳、八段錦以提高機體氧和能力、增強心肺功能，每月組織患者面對面干預交流會，患者分享討論自我管理經(jīng)驗體會，并進行互動。（4）建立醫(yī)患熱線電話，建立醫(yī)患微信群，加強溝通，建立熱線電話，追蹤患者居家的治療情況，答疑解難。（5）發(fā)放患者服藥和注射記錄登記卡，患者執(zhí)行后打鉤。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有資料均用SPSS19軟件處理。計量資料的統(tǒng)計以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 日常行為管理能力 與對照組比較，觀察組患者日常行為管理能力的4個維度（治療、營養(yǎng)、心理、情感）及總分均明顯提高（P＜0.01）。見表 1。

1.3 日常管理能力自評 采用自制的日常行為管理能力問卷表對患者進行問卷調(diào)查，該量表是在參考大量文獻資料，結合臨床經(jīng)驗的基礎上編制而成，經(jīng)過咨詢專家反復修改，并通過預試驗證實可行，問卷內(nèi)容效度為0.76，克朗巴赫系數(shù)為0.88%，表內(nèi)共包括治療、營養(yǎng)、心理、情感4個維度共20個條目，采用likert 4點計分，自評個人行為執(zhí)行的頻率，為沒有，偶爾，經(jīng)常，只選其中一選項，單項評分為1～4分，總分為20～80，得分越高，日常行為管理能力越好。

1.4 治療依從性評價 采用問卷的形式由專人檢查記錄并統(tǒng)計耐多藥肺結核患者治療期間實際服藥或注射的次數(shù)與應服藥或注射的次數(shù)。治療依從率（M）=實際服藥或注射總次數(shù)/應服藥或注射總次數(shù)×100%。若M≥90%為治療依從性良好，M＜90%則為治療依從性較差。

表1 干預后兩組耐多藥肺結核患者日常行為管理能力評分比較（分，±s）

表1 干預后兩組耐多藥肺結核患者日常行為管理能力評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30治療12.13±2.67 8.53±2.80 6.00 0.000營養(yǎng)15.30±7.42 10.27±2.74 7.59 0.000心理11.93±3.48 7.8±1.99 6.89 0.000情感13.10±2.47 8.83±3.18 6.73 0.000總分52.97±6.97 35.43±5.96 13.17 0.000

2.2 治療依從性 觀察組30例患者治療依從性良好28例，較差2例；對照組30例患者治療依從性良好21例，較差9例，觀察組依從性較對照組好（χ2=5.45，P＜0.05）。

3 討論

通過小組合作制對居家耐多藥結核病患者進行自我疾病管理，一方面提高患者對疾病的認知水平，從而提高患者責任感和自信心，提高患者主觀能動性，使患者處于主動接受治療的良好心理狀態(tài)[5]。另一方面，患者在獲得疾病相關知識的基礎上提高了自我疾病管理能力，提高患者用藥依從性，教會患者藥物副作用觀察，面對困惑主動尋求醫(yī)護人員幫助，而不是擅自停藥。消除患者和家屬對疾病預后的不確定感。本研究顯示，干預后觀察組日常行為能力明顯提高（P＜0.05）。治療依從性也相對較好（P＜0.05）。因此，小組合作制不僅為居家耐多藥肺結核患者和家屬搭建了醫(yī)患之間、患者之間交流和互動的平臺，也充分調(diào)動和發(fā)揮患者自身對健康的責任和潛能，消除患者家屬對耐多藥肺結核的恐懼，取得家屬最佳配合，以達到控制耐多藥結核病患者的病情，提高治療效果的目的。