吳宇強

(江蘇省丹陽市人民醫(yī)院，江蘇 丹陽 212300)

肺栓塞是栓子堵塞患者肺動脈或分支后導(dǎo)致機(jī)體肺循環(huán)及呼吸功能障礙的綜合征[1]?；颊叩闹饕R床癥狀為呼吸困難、胸痛、暈厥等，其發(fā)生原因與活動減少、心肺疾病、靜脈曲張等具有顯著相關(guān)性，患者具有較高死亡率[2]。此類患者臨床并無特異性表現(xiàn)，因此臨床檢出率不高，及早確診疾病對患者的治療及預(yù)后具有重要意義[3]。相關(guān)研究表明，栓塞面積在50%以上的大面積肺栓塞患者的病死率顯著高出中小面積肺栓塞患者8.4倍，且約1/10的大面積肺栓塞患者在發(fā)病后1 h內(nèi)死亡，若盡早確診并給予有效溶栓治療可顯著降低病死率[4]。本研究擬采用CT肺動脈造影對大面積肺栓塞患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估并探討其臨床價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2013年7月—2017年1月在我院經(jīng)螺旋CT肺動脈造影確診的大面積肺栓塞患者70例，患者均符合肺栓塞影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；通過螺旋CT肺動脈造影顯示肺栓塞部位在兩個肺葉或7個肺段及其以上者；患者均未急性發(fā)?。辉谌朐呵安⑽催M(jìn)行任何溶栓、抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病者；肺部(除肺栓塞)和縱隔疾病影響肺動脈分支直徑者；慢性肺動脈高壓病者；存在左心功能異常者。根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度分為2組：A組[病情危重患者，心率100次/min以上，體循環(huán)動脈收縮壓在90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以內(nèi)，血氧分壓在60 mmHg以下]25例，男11例，女14例；年齡27～86(69.2±12.8)歲。B組(非病情危重患者)45例，男20例，女25例；年齡29～91(66.4±13.6)歲。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2方法

1.2.1掃描方法 采用多層螺旋CT西門子SOMATOM Definition AS掃描儀對所有患者進(jìn)行掃描，患者首先取仰臥位并在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下行吸氣后閉氣訓(xùn)練，對無法閉氣者囑咐其進(jìn)行淺慢呼吸。掃描范圍選取肺尖至隔上水平，掃描順序為從頭部向足部掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流143 mA，實施標(biāo)準(zhǔn)重建，層厚及層間距均為5 mm，螺距為1.2∶1，掃描準(zhǔn)直為0.6 mm×128。在對患者進(jìn)行常規(guī)胸部平掃后，經(jīng)靜脈團(tuán)注射碘海醇80～100 mL作為非離子型對比劑，注射速度控制在3.0～3.5 mL/s。

1.2.2圖像后處理 將所有數(shù)據(jù)根據(jù)層厚1 mm、層間距0.5 mm進(jìn)行重建，然后上傳至工作站，將數(shù)據(jù)進(jìn)行三維容積再現(xiàn)和最大密度投影重建，在對左右肺動脈各10段進(jìn)行多平面重建，再由多角度觀察患者肺動脈且結(jié)合增強橫斷位薄層圖像以判斷其無栓塞。所有數(shù)據(jù)由兩名?？漆t(yī)師進(jìn)行評價，對判斷不一致者需在討論后統(tǒng)一結(jié)論。

1.3觀察指標(biāo) 采用Qanadli指數(shù)評價法計算肺動脈栓塞指數(shù)(PAOI)；在CT肺動脈造影的橫軸位圖像上測量所有患者的主肺動脈最大直徑(MPAd)、升主動脈直徑(AAD)，計算出MPAd與AAD之比(rPA)；然后計算右心室短軸最大徑(RVd)與左心室短軸最大徑(LVd)的比值(RVd/LVd)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。運用Spearman分析肺動脈栓塞指數(shù)與心血管參數(shù)的相關(guān)性；A、B組間的MPAd、LVd、RVd符合正態(tài)分布，比較用t檢驗；rPA、RVd/LVd及PAOI比較采用秩和檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者肺動脈栓塞指數(shù)與心血管參數(shù)的相關(guān)性分析 70例大面積肺栓塞患者PAOI、MPAd、RVd、LVd、rPA、RVd/LVd值分別為52.8(17.8～82.7)、(3.01±0.42)、(4.55±0.78)、(4.03±0.59)、0.92(0.63～1.48)、1.06(0.71～2.16)、MPAd、RVd、rPA和RVd/LVd均與PAOI呈正相關(guān)關(guān)系(P均<0.05)，且RVd/LVd與PAOI的相關(guān)性最高，LVd與PAOI呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見表1。

表1 與PAOI與各心血管參數(shù)的相關(guān)性分析

2.22組各血管參數(shù)及PAOI比較 A組PAOI、rPA、MPAd、RVd及RVd/LVd均高于B組，LVd水平低于B組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

3 討 論

表2 2組各血管參數(shù)及肺動脈栓塞指數(shù)比較

肺栓塞是一種發(fā)病率較高的肺外科疾病，隨著近年來人口老齡化進(jìn)程的加快，人們生活方式的改變，使得肺栓塞的發(fā)病率顯著上升[5-6]。肺栓塞栓子主要產(chǎn)生于患者下肢和盆腔靜脈中血栓脫落，血栓的產(chǎn)生原因主要與患者長期臥床、肥胖、骨折后創(chuàng)傷以及妊娠期血液黏稠度高等原因相關(guān)[7]。在患者出現(xiàn)急性肺栓塞后，栓子會由于神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)機(jī)械阻塞等作用而導(dǎo)致肺動脈收縮，引發(fā)肺循環(huán)阻力上升，病情嚴(yán)重者右心室和肺血管后負(fù)荷會顯著上升，最終導(dǎo)致右心室、肺血管出現(xiàn)失代償調(diào)節(jié)、急性右心衰竭[8]。在影像學(xué)中上述失代償調(diào)節(jié)表現(xiàn)為患者右心室擴(kuò)張、栓塞部分上游血管發(fā)生局限性擴(kuò)張等[9]。因為肺栓塞的臨床表現(xiàn)并無特異性，部分患者并無任何臨床表現(xiàn)，也有部分患者會引發(fā)猝死，因此對肺栓塞患者的早期診斷和識別對患者治療及預(yù)后具有重要意義[10]。

相關(guān)調(diào)查研究表明，急性肺栓塞患者若血流動力學(xué)較穩(wěn)定，病死率為5%左右，若其血流動力學(xué)發(fā)生紊亂，則病死率會上升至30%[11]。過往研究表明，RVd和RVd/LVd與急性肺栓塞患者的血流動力學(xué)是否穩(wěn)定具有顯著相關(guān)性，而肺動脈栓塞指數(shù)與患者血流動力學(xué)穩(wěn)定無顯著相關(guān)性[12]。多層螺旋CT在肺動脈血管造影方面能夠提供清晰圖像，通過圖像后處理多平面重建、容積再現(xiàn)及最大密度投影等肺動脈造影后處理技術(shù)能夠清晰顯示患者段及亞段級肺動脈內(nèi)體積較小的栓子，故其應(yīng)用于評估大面積肺栓塞患者的嚴(yán)重程度具有重要意義[13]。本研究中，大面積肺栓塞患者的各心血管參數(shù)及均與PAOI具有顯著相關(guān)性，其中MPAd、RVd、rPA和RVd/LVd與PAOI呈正相關(guān)關(guān)系，LVd與PAOI呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。表明PAOI能夠作為提示大面積肺栓塞患者疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。

急性肺栓塞患者的右心室功能異常和血流動力學(xué)發(fā)生變化主要與肺動脈高壓和持續(xù)時間具有顯著相關(guān)性，而肺動脈栓塞程度是最為關(guān)鍵的影響因子[14]。對急性肺栓塞患者采用多層螺旋CT掃描能夠有效確診大面積肺栓塞，但患者體內(nèi)出現(xiàn)血流動力學(xué)改變通常會受到其他多種因素影響，可識別性較差[15-16]。在本研究中，A組PAOI、rPA、MPAd、RVd及RVd/LVd水平相比于B組較高，LVd水平明顯低于B組。可見RVd/LVd水平在大面積肺栓塞患者的嚴(yán)重程度評估中有顯著作用。大面積肺栓塞患者的肺動脈栓塞指數(shù)和rPA、MPAd、RVd及RVd/LVd心血管指數(shù)越高，則栓塞所造成的肺動脈壓力越高，持續(xù)時間越長，會顯著增加患者出現(xiàn)血流動力學(xué)異常及右心室功能異常的概率，患者的病情越嚴(yán)重。所以當(dāng)患者上述指數(shù)水平明顯上升后應(yīng)加強對患者心臟超聲的監(jiān)測，盡快對患者病情狀況進(jìn)行判斷并擬定合理治療方法。

綜上所述，CT肺動脈造影可作為判斷大面積肺栓塞病情嚴(yán)重程度的有效方式，對疾病的治療及預(yù)后具有重要意義。