陳傳遠(yuǎn) 林妙闊 鄭科

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定（Minimally Invasive Plate Osteosynthesis，MIPO）治療肱骨干中段骨折的效果及對(duì)患者骨代謝指標(biāo)、炎癥因子的影響。方法：將2016年1月-2017年7月因肱骨干中段骨折于本院治療的80例患者納入研究，并依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組40例。對(duì)照組用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，觀察組采用MIPO術(shù)治療，治療6個(gè)月后比較兩組臨床療效。結(jié)果：治療后，觀察組超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、瘤壞死因子（TNF-α）均低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組骨鈣素（BGP）高于對(duì)照組，膠原羥基末端肽（CTX）低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組Mayo評(píng)分及Constant-Murley功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用MIPO治療肱骨干中段骨折效果顯著，可改善骨代謝并減輕炎癥反應(yīng)，有助于骨折修復(fù)，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定； 肱骨干中段骨折； 炎癥因子； 骨代謝指標(biāo)

【Abstract】 Objective：To discuss the effect of percutaneous MIPO for the treatment of humeral midshaft fracture and its effects on bone metabolism index and inflammatory factors.Method：A total of 80 patients treated with humeral midshaft fracture in our hospital from January 2016 to July 2017 were divided into control group and observation group according to table of random numbers，40 patients in each group.The control group was treated with traditional open reduction and internal fixation，the observation group were treated with MIPO.After 6 months of treatment，the clinical efficacy was compared between the two groups.Result：After the treatment，hs-CRP and TNF-α of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）；BGP of the observation group was higher than that of the control group，CTX of the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）；Mayo score and Constant-Murley score of the observation group were higher than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：The effect of MIPO in the treatment of humeral midshaft fracture is remarkable，it can improve bone metabolism and relieve the inflammatory reaction，it is helpful for fracture repair and is worth popularizing.

【Key words】 Minimally invasive plate osteosynthesis（MIPO）； Humeral midshaft fracture； Inflammatory factor； Bone metabolism index

First-authors address：The Second Hospital of Fuzhou，F(xiàn)uzhou 350007，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.009

肱骨骨折是臨床常見的骨折類型，發(fā)生率僅次于髖關(guān)節(jié)骨折及橈骨遠(yuǎn)端骨折，多由外力所致，以上肢骨折端疼痛腫脹、活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)。肱骨骨折中以肱骨中段最易發(fā)生骨折，受生理解剖特點(diǎn)影響，該部位骨折易合并橈神經(jīng)損傷，對(duì)患者身心造成較大影響[1-2]。手術(shù)是本病治療的首選，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可使骨折端有效復(fù)位，且對(duì)器材要求低，因此被廣泛應(yīng)用于臨床，但存在創(chuàng)傷大且易合并周圍神經(jīng)血管損傷的弊端[3-4]。近年來經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定（Minimally Invasive Plate Osteosynthesis，MIPO）的應(yīng)用日漸普及，在部分地區(qū)已成為本病治療的首選方案。研究表明骨折后可引起患側(cè)肢體骨代謝異常，加之創(chuàng)傷時(shí)炎癥因子升高，是影響骨折愈合的重要因素[5]。本文將對(duì)MIPO及傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定的臨床療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月-2017年7月因肱骨干中段骨折于本院治療的80例患者納入研究，并依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組40例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：外傷后出現(xiàn)前臂活動(dòng)障礙，疼痛腫脹，可觸及骨擦音，均經(jīng)X線確診[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診肱骨干中段骨折，初次治療，要求手術(shù)并知情同意者；（2）所有患者納入研究前均報(bào)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能耐受手術(shù)者；（2）病理性骨折者；（3）存在貧血、糖尿病等疾病影響骨折恢復(fù)者。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 采用MIPO手術(shù)治療，排除手術(shù)禁忌證，統(tǒng)一行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，外展患肢于可視手術(shù)板，將患者前臂旋后。做一處長(zhǎng)約4 cm切口（肘橫紋上），呈縱形，找到橈神經(jīng)后對(duì)肱骨遠(yuǎn)端前方行充分暴露處理。同時(shí)在上臂近端做一切口（長(zhǎng)約4 cm），充分暴露肱骨近端，于肱骨前骨膜外肌下方做隧道，骨折端牽引復(fù)位，復(fù)位成功后緩慢置入LCP鋼板（自前臂近端切口下隧道）。C臂機(jī)透視觀察鋼板位置在位情況，骨折端對(duì)位、對(duì)線滿意后自近、遠(yuǎn)端分別置入3枚螺釘行固定處理。逐層縫合皮膚組織，術(shù)后頸腕吊帶常規(guī)制動(dòng)3周。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定，沿骨折部位行長(zhǎng)切口，充分暴露骨折端，其余同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性指標(biāo)改善情況，清晨空腹采集靜脈血，ELISA法，南京建成生物公司提供試劑盒；比較兩組骨鈣素（BGP）、膠原羥基末端肽（CTX）等骨代謝指標(biāo)改善情況，ELISA法檢測(cè)；比較兩組Mayo評(píng)分及Constant-Murley功能評(píng)分改善情況。Mayo評(píng)分用于評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，Constant-Murley功能評(píng)分則用于肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組：男21例，女19例；年齡26～69歲，平均（39.82±7.96）歲；骨折原因：交通傷21例，墜落傷9例，摔傷10例。觀察組：男23例，女17例；年齡25～68歲，平均（39.29±7.46）歲；骨折原因：交通傷20例，墜落傷11例，摔傷9例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組炎性指標(biāo)比較 治療前，兩組炎性指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后TNF-α、hs-CRP均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組骨代謝指標(biāo)比較 治療前，兩組骨代謝指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者BGP水平均升高，CTX均降低，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，觀察組BGP水平高于對(duì)照組，CTX則低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組關(guān)節(jié)功能比較 治療前，兩組關(guān)節(jié)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后Constant-Murley評(píng)分及Mayo評(píng)分均高于治療前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

肱骨干骨折中以中段骨折最為常見，多由間接暴力引起，由于上肢在日常生活在發(fā)揮著重要作用，因此對(duì)功能恢復(fù)提出了更高的要求[8-9]。本病治療以手術(shù)為主，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定可在直視下操作，使斷端快速準(zhǔn)確復(fù)位，愈合率高。同時(shí)，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定對(duì)肘肩關(guān)節(jié)影響小，可有效改善患者的肢體功能，因此一度被視為本病的首選方案[10-11]。但切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)中需要?jiǎng)冸x較多軟組織，且易引起醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷及骨不連，降低整體治療效果[12]。MIPO具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，可有效保護(hù)骨折斷端血供，療效也被廣泛認(rèn)可。MIPO手術(shù)在操作時(shí)待骨折牽引復(fù)位后置入接骨板，借助C臂機(jī)幫助，可使定位更加準(zhǔn)確，有利于患者早期功能鍛煉[13-14]。MIPO切口較小，復(fù)位通過借助間接復(fù)位手段實(shí)現(xiàn)，操作者充分暴露骨折處正常骨骼，對(duì)骨折周邊骨膜與軟組織行有限顯露或不顯露，有效保護(hù)了骨折端血供。MIPO術(shù)以功能復(fù)位為目的，僅需恢復(fù)肢體旋轉(zhuǎn)畸形、長(zhǎng)度及患肢力線，并在內(nèi)固定支架理論輔助下進(jìn)行橋接固定，固定效果顯著，且促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

骨折后及時(shí)經(jīng)積極治療仍可由于骨質(zhì)破壞而引起骨代謝異常，骨鈣素（BGP）主要由肥大軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞合成并分泌，是反映骨形成的重要指標(biāo)，骨折愈合時(shí)機(jī)分泌量顯著升高，且數(shù)值越高提示愈合質(zhì)量越高[14-17]。CTX是評(píng)價(jià)骨吸收及破骨細(xì)胞活性的重要指標(biāo)，由成熟Ⅰ型膠原部分降解產(chǎn)生，骨折愈合期患者CTX降低，而此可能與骨吸收活躍、骨痂形成關(guān)系密切[18]。炎癥因子可促進(jìn)破骨細(xì)胞形成、分化，打破骨吸收和骨形成的平衡，影響骨折修復(fù)。TNF-α由T淋巴細(xì)胞分泌，骨折后其數(shù)值可顯著升高，加之手術(shù)創(chuàng)傷，軟組織剝離，均可使TNF-α水平進(jìn)一步升高[19-20]。炎性因子水平的升高可損傷血管內(nèi)皮功能，血小板活化，誘發(fā)高凝狀態(tài)，微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織粘連，進(jìn)而不利于骨折修復(fù)。hs-CRP對(duì)于炎癥反應(yīng)有較高的敏感性，骨折創(chuàng)傷后其數(shù)值水平可顯著升高，因此對(duì)于炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度有較高的敏感性。

本研究對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，觀察組則采用MIPO術(shù)治療，結(jié)果顯示治療后觀察組的hs-CRP、TNF-α炎性指標(biāo)均降低，提示炎癥反應(yīng)均較前改善，但觀察組改善更顯著；骨代謝指標(biāo)方面，治療后觀察組BGP高于對(duì)照組，CTX低于對(duì)照組（P<0.05），提示MIPO術(shù)的應(yīng)用可更好地調(diào)節(jié)骨代謝指標(biāo)，減輕骨質(zhì)破壞，這與其微創(chuàng)的特點(diǎn)關(guān)系密切；本研究還對(duì)關(guān)節(jié)功能進(jìn)行觀察，治療后觀察組Mayo評(píng)分及Constant-Murley功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），證實(shí)了MIPO術(shù)的應(yīng)用在促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，應(yīng)用MIPO治療肱骨干中段骨折效果顯著，可改善骨代謝并減輕炎癥反應(yīng)，有助于骨折修復(fù)，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]高全有，楊濤，藺嘯，等.骨折延遲愈合血清指標(biāo)及微循環(huán)指標(biāo)的變化研究[J].廣西醫(yī)學(xué)，2014，36（11）：1582-1584.

[2]范文慧，韓曉健.中醫(yī)治療肱骨外科頸骨折臨床分析[J].中國(guó)臨床研究，2013，5（2）：86-87.

[3]林秾，李偉栩，葉招明，等.肱骨近端腫瘤切除反肩關(guān)節(jié)假體重建的早期功能效果[J].中華骨科雜志，2016，36（2）：113-120.

[4]王俊杰.肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的療效及其影響因素[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（11）：5093-5096.

[5]錢興皋，劉宇恒，王琴.炎癥因子對(duì)骨質(zhì)疏松癥發(fā)病影響的研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2013，19（7）：645-646.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：80.

[7]蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：46.

[8]賈治國(guó).降鈣素原和D-二聚體聯(lián)合診斷骨質(zhì)疏松的臨床價(jià)值[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，37（20）：2906-2907.

[9]李征，譚志超，黃祖輝，等.人工肱骨頭置換和鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性肱骨近端骨折的療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（29）：4398-4400.

[10]曾勉東，謝景開，楊波，等.肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折的療效[J].中國(guó)矯形外科雜志，2013，21（4）：332-337.

[11] Oh H K，Cho D Y，Choo S K，et al.Lessons learned from treating patients with unstable multifrag-mentary fractures of the proximal humerus by minimal invasive plate osteosynthesis[J].Arch Orthop Trauma Surg，2015，135（2）：235-242.

[12]顧宗欣.經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療肱骨干中段骨折的術(shù)后骨代謝指標(biāo)及臨床療效[J].臨床骨科雜志，2017，20（2）：236-238.

[13]楊杰.阿侖膦酸鈉聯(lián)合骨化三醇治療女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性髖部骨折的療效及對(duì)骨代謝的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（4）：809-811.

[14] Ferguson P C.CORR Insights：synthetic mesh improves shoulder function after intraarticular resection and prosthetic replacement of proximal humerus[J].Clin Orthop Relat Res，2015，473（5）：1735-1736.

[15]李飛，李國(guó)暉.西樂葆對(duì)骨折延遲愈合患者血液流變學(xué)和炎癥因子水平的影響[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37（10）：55-58.

[16]黃建立.骨肽注射液對(duì)四肢骨折患者血清骨代謝及炎性狀態(tài)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，20（9）：1234-1236.

[17]吳堅(jiān).丹參注射液對(duì)四肢骨折患者血液流變學(xué)及血清炎性因子影響研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，49（26）：26-30.

[18]林秋麗，梁燕，鄧敏婷，等.中藥制劑貼敷療法對(duì)四肢骨折術(shù)后肢體腫脹效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，6（15）：20-21.

[19]范鑫梅，陸成龍，孔西建.骨松健骨方對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（肝腎陰虛證）患者骨密度及骨代謝指標(biāo)的影響[J].世界中醫(yī)藥，2017，12（1）：87-89.

[20]陳德明，徐曉陽(yáng)，王蔚.微創(chuàng)手術(shù)MIPO對(duì)肱骨干中段骨折患者術(shù)后創(chuàng)傷指標(biāo)和骨代謝指標(biāo)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22（12）：1311-1312.