費(fèi)代良 梁金榮 何曉軍 李方華 張偉忠

[摘要] 目的 探討術(shù)前預(yù)置鼻膽管引流在肝門部小肝癌射頻消融中的作用。 方法 選擇我院在2014年6月～2017年6月期間收治的7例肝門部小肝癌患者，所有患者均為在肝門部小肝癌中射頻電極針穿刺進(jìn)入肝癌時(shí)容易誤損傷肝門部膽管的病例，術(shù)前預(yù)置鼻膽管，術(shù)中行鼻膽管注水可擴(kuò)張膽管便于術(shù)中辨識(shí)及避免誤穿刺，部分病例術(shù)中損傷膽管后，通過(guò)術(shù)后鼻膽管引流避免阻塞性黃疸或肝門部膽汁瘤的發(fā)生。 結(jié)果 患者治療有效率為100%（7/7），術(shù)后1 d復(fù)查血生化、血常規(guī)、肝功能等，術(shù)后30～60 d復(fù)查肝臟CT或者M(jìn)RI，其中發(fā)生預(yù)置鼻膽管后輕型胰腺炎l 例，并發(fā)癥發(fā)病率為14.3%，遠(yuǎn)期治療效果良好，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。 結(jié)論 對(duì)于肝門部小肝癌，采用術(shù)前預(yù)置鼻膽管引流技術(shù)，可在射頻消融治療過(guò)程中明顯觀察到膽管走向，有效避免膽管誤傷。

[關(guān)鍵詞] 預(yù)置鼻膽管；引流；肝門部小肝癌；射頻消融治療

[中圖分類號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）14-0041-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of preoperative preplacement of nasobiliary drainage in radiofrequency ablation of small hepatocellular carcinoma at hepatic portal. Methods 7 patients with small hepatocellular carcinoma who were admitted to our hospital from June 2014 to June 2017 were selected. All patients were the cases who were prone to injure the bile duct at hepatic portal upon the radiofrequency electrode needle entering liver cancer in the small hepatocellular carcinoma at hepatic portal. The nasal bile duct was pre-placed preoperatively， and infusion of water into nasobiliary bile duct was conducted to expand the bile duct for intraoperative identification and avoiding false puncture. In some cases， after intraoperative bile duct injury， postoperative nasobiliary drainage was given to avoid obstructive jaundice or the occurrence of bile tumor at hepatic portal. Results The treatment effective rate in the patients was 100% （7/7）. Blood biochemistry， routine blood test， liver function were re-examined after surgery. Liver CT or MRI was reexamined 30 to 60 d after surgery. After the preplacement of nasal biliary， there was one case of pancreatitis， with the incidence rate of complications of 14.3%. The long-term treatment effect was favorable， without tumor recurrence. Conclusion For small hepatocellular carcinoma at hepatic portal， preoperative preplacment of nasobiliary drainage is used， and the direction of the bile duct during radiofrequency ablation can be clearly observed， so as to effectively avoid the bile duct injury.

[Key words] Preplacement of nasociliary drainage； Drainage； Small hepatocellular carcinoma at hepatic portal； Radiofrequency ablation

原發(fā)性肝癌屬于我國(guó)十分常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病之一，具有較高的病死率。當(dāng)前治療此種疾病的主要方法為手術(shù)。隨著我國(guó)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)得到了迅速發(fā)展，近幾年來(lái)射頻消融術(shù)憑借著恢復(fù)速度快、并發(fā)癥發(fā)病率低、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)得到了不少醫(yī)務(wù)人員的重視。尤其是對(duì)于一些風(fēng)險(xiǎn)更大，具備肝硬化基礎(chǔ)的小肝癌患者，更需要謹(jǐn)慎治療。在肝門部小肝癌的射頻消融治療中，由于肝癌位置深，靠近肝門的一二級(jí)膽管及肝動(dòng)脈和門靜脈，射頻針穿刺進(jìn)入癌腫組織，過(guò)淺能避免損傷膽管及血管[1-3]。但對(duì)于腫瘤的滅殺范圍不夠，過(guò)深入容易穿刺進(jìn)入膽管或血管，造成術(shù)后的嚴(yán)重?fù)p傷，如膽漏、膽汁瘤、膽道出血等，由于血管內(nèi)的血流可以帶走消融治療的熱量，避免血管損傷[4]。由于膽管內(nèi)膽汁流動(dòng)速度遠(yuǎn)低于血液，熱能不易擴(kuò)散，故膽管較血管更易受損傷[5]。在各種導(dǎo)引工具中如B超、CT等，膽管顯像效果差，此時(shí)我們可以通過(guò)術(shù)前預(yù)置鼻膽管引流，在術(shù)中通過(guò)注水或造影劑的方法在相應(yīng)導(dǎo)引工具中清楚顯像，從而避免損傷膽管[6-7]。我院肝膽外科從2013年6月～2016年6月應(yīng)用術(shù)前預(yù)置鼻膽管引流技術(shù)共7例數(shù)，治療后均未造成肝門部膽管損傷。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

從2014年6月～2017年6月在肝門部肝癌的射頻消融治療7例中，其中男5例，女2例，年齡51～72歲，平均（61.2±0.4）歲，患者射頻消融治療前均進(jìn)行了肝臟增強(qiáng)CT或MR檢查，并行B超造影檢查定位。疾病為原發(fā)性肝癌3例，肝癌術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)2例，大腸轉(zhuǎn)移性肝癌2例。治療病例癌腫直徑大小在1.2～2.5 cm，平均（1.7±1.0）cm。患者肝功能Child分級(jí)均達(dá)到A級(jí)，能耐受全身麻醉。

1.2器械與方法

（1）所有患者在接受手術(shù)之前，均需要接受肝臟超聲造影進(jìn)行相應(yīng)的診斷與明確，對(duì)腫瘤所在的部位、大小和肝臟、血管以及周圍膽管之間的關(guān)系，手術(shù)之前還需要制定好完善的手術(shù)方案，如手術(shù)路線和進(jìn)針點(diǎn)。（2）采用日本FUJINON ED-250 XLS/B或Olympus JF-260十二指腸鏡，美國(guó)BOSTON公司親水導(dǎo)絲，鼻膽管，美國(guó)RITA1500X型射頻發(fā)生器及相應(yīng)的射頻電極針。常規(guī)ERCP準(zhǔn)備.進(jìn)行選擇性膽管插管，導(dǎo)絲進(jìn)入膽管后放置鼻膽管，鼻膽管放置時(shí)需要結(jié)合患者的具體肝癌位置，確定其放置在左肝管或右肝管。操作結(jié)束后1 d內(nèi)需要在第4小時(shí)，第24小時(shí)對(duì)患者的腹部體征、血常規(guī)和血淀粉酶等進(jìn)行檢測(cè)，觀察其是否出現(xiàn)內(nèi)鏡治療后并發(fā)癥。若無(wú)并發(fā)癥需要在次日麻醉后開(kāi)展射頻消融治療；若發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，結(jié)合并發(fā)癥具體類型，給予處置后接受射頻消融治療。（3）射頻消融手術(shù)治療方法。接受手術(shù)治療需要先接受彩超再次定位，確定進(jìn)針位點(diǎn)、路線后，使用安爾碘進(jìn)行術(shù)野常規(guī)消毒，鋪巾。利多卡因局部麻醉，麻醉范圍為肝包膜，濃度為2%，然后皮膚切開(kāi)穿刺，大約為2 mm。在彩超的引導(dǎo)下需要將射頻針沿著穿刺點(diǎn)以及事先設(shè)置的路線完成，將其刺入到腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)，在穿刺針進(jìn)入到腫瘤近端邊緣之后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要消融的病灶大小，對(duì)針尖和腫瘤之間的距離展開(kāi)相應(yīng)調(diào)整（3 cm消融灶距離為1 cm，4 cm消融灶距離為1.3 cm，5 cm消融灶距離為1.5 cm）。再向針的遠(yuǎn)端來(lái)完成展針和推針的過(guò)程，結(jié)合腫囊大小對(duì)電極外徑進(jìn)行展開(kāi)。彩超應(yīng)當(dāng)對(duì)分針?lè)植际欠窬鶆?、位置?zhǔn)確進(jìn)行確定，確定之后需要開(kāi)始射頻。消融儀器最大的輸出功率一般為250 w，同時(shí)也能夠?qū)敵龉β收归_(kāi)隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，機(jī)器保持低阻抗的狀態(tài)，并對(duì)阻抗的大小隨時(shí)監(jiān)控。消融儀器在開(kāi)啟之后，溫度會(huì)在短時(shí)間內(nèi)迅速升高。判斷消融電極針穿刺入腫瘤距離膽管≥5 mm，即可判斷消融治療完成。消融結(jié)束之后，為了避免出現(xiàn)腫瘤種植轉(zhuǎn)移以及針道出血等現(xiàn)象的出現(xiàn)，可以將消融儀器設(shè)置成針道消融模式，如果溫度達(dá)到了70°，就將針往外退1層面，這樣一直重復(fù)，一直到完全消融整個(gè)針道。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

針對(duì)術(shù)前預(yù)置鼻膽管引流在肝門部小肝癌射頻消融治療中的作用探討，判定標(biāo)準(zhǔn)為治療總有效率、并發(fā)癥發(fā)病率、隨訪結(jié)果。滿意度調(diào)查結(jié)果采用我院自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，共計(jì)100分，分為非常滿意（80分及以上）、滿意（60～80分）和不滿意（60分以下）三個(gè)級(jí)別。滿意度為非常滿意人數(shù)比例與滿意人數(shù)比例之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效率

患者治療有效率為100%（7/7），其中顯效4例，占57.1%，有效3例，占42.9%。

2.2 術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)及并發(fā)癥

術(shù)后1 d復(fù)查血生化、血常規(guī)、肝功能等，術(shù)后30～60 d復(fù)查肝臟CT或者M(jìn)RI，其中發(fā)生預(yù)置鼻膽管后輕型胰腺炎l 例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%，遠(yuǎn)期治療效果良好，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

2.3 隨訪結(jié)果

經(jīng)過(guò)隨訪，調(diào)查患者對(duì)本次治療滿意度情況。采用我院自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，結(jié)果顯示7例患者中，完全滿意3例，滿意3例，一般1例，未出現(xiàn)不滿意患者，整體滿意度較高。

3 討論

原發(fā)性肝癌屬于我國(guó)臨床上發(fā)病率比較高的一種惡性腫瘤，具備較高的病死率。對(duì)于此種疾病最常用的治療方式為手術(shù)，但是實(shí)際上在肝癌患者中只有9%～27%患者能夠在手術(shù)下順利得到治療。手術(shù)率比較低是因?yàn)閷?duì)于原發(fā)性肝癌患者而言，一般會(huì)合并專門的肝硬化基礎(chǔ)，尤其是我國(guó)一些患者更是可以接受手術(shù)切除治療的機(jī)會(huì)。當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，預(yù)置鼻膽管引流技術(shù)以及射頻消融技術(shù)均出現(xiàn)并且得到發(fā)展，這些技術(shù)的出現(xiàn)和快速普及應(yīng)用為肝癌患者提供了更多安全有效及可供選擇的治療方案，甚至還讓那些腫瘤直徑較小、發(fā)展較早，但是因?yàn)楹喜⑤^為嚴(yán)重的肝硬化疾病而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)性肝癌患者得到更有效的治療。根據(jù)已有的研究結(jié)果顯示，在小于5 cm的腫瘤患者治療過(guò)程中，經(jīng)射頻消融術(shù)治療之后，3年后患者的生存率已達(dá)到66%以上，并發(fā)癥的發(fā)生率則控制在1%，成為不少微創(chuàng)手術(shù)中更受歡迎的一種治療方法和手段。

對(duì)于肝門部的小肝癌，由于瘤體位置深入肝臟，貼近Glisson系統(tǒng)主干，歷來(lái)是治療的難點(diǎn)，手術(shù)需行半肝切除或肝門部整形，創(chuàng)傷大，特別是對(duì)于小肝癌，手術(shù)治療性價(jià)比不高[8]。射頻消融為治療該部位的小肝癌提供了另一條思路[9]。射頻消融術(shù)屬于微創(chuàng)治療腫瘤的技術(shù)，常見(jiàn)的引導(dǎo)方式種類比較多樣化，如腹腔鏡、CT和超聲等，但是當(dāng)前臨床上應(yīng)用較多的是超聲引導(dǎo)技術(shù)。所采用的原理為：需要在超聲的引導(dǎo)和輔助下，將電極針直接沿著事先設(shè)定好的路線插入到腫瘤內(nèi)，通過(guò)電極針?biāo)l(fā)出的高頻率射頻波讓組織中出現(xiàn)摩擦生熱、離子震動(dòng)等現(xiàn)象，并且傳遞給相臨近的組織，導(dǎo)致局部的病灶出現(xiàn)高溫，如果溫度高于60°，腫瘤細(xì)胞中的蛋白質(zhì)會(huì)發(fā)生變性，細(xì)胞因此發(fā)生死亡。與此同時(shí)，因?yàn)槟[瘤血管在生理調(diào)節(jié)方面具備一定的缺點(diǎn)，如耐高溫性較大，耐低溫的性能較高。所以，在射頻治療過(guò)程中，溫度如果持續(xù)高于90°一段時(shí)間之后，即可以有效滅活腫瘤及周邊2 cm以上的正常組織，這也是所謂的出現(xiàn)了安全邊緣。腫瘤組織在經(jīng)過(guò)了射頻消融治療之后就會(huì)出現(xiàn)凝固性壞死，出現(xiàn)不可逆損傷，總的來(lái)說(shuō)，射頻消融電極針?biāo)玫囊彩巧锝M織產(chǎn)生的高溫等相關(guān)的生物性特點(diǎn)，最終實(shí)現(xiàn)治療的目的。射頻消融屬于微創(chuàng)手術(shù)中的一種，但歸根結(jié)底還是有創(chuàng)操作，風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥都是存在的，最為常見(jiàn)的并發(fā)癥表現(xiàn)為穿刺部位皮膚灼傷、穿刺部位疼痛以及術(shù)后低熱等相關(guān)現(xiàn)象，這些屬于較輕的并發(fā)癥，通常情況下只要做到對(duì)癥治療就能夠在很短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)好轉(zhuǎn)和緩解。對(duì)于肝臟深部或中央型≤3 cm的肝癌，局部消融可以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融，可優(yōu)先選擇；但同時(shí)該部位同樣為射頻消融的難點(diǎn)，屬于特殊部位穿刺并發(fā)癥，如直接損傷血管導(dǎo)致肝臟內(nèi)出血、動(dòng)靜脈瘺；臨近靜脈的熱損傷為最常見(jiàn)并發(fā)癥，有研究顯示包括門靜脈右前支狹窄、門靜脈左支狹窄、肝中靜脈狹窄等，均因腫瘤鄰近這些血管<5 mm[10]。原因可能為RFA釋放熱量損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致附壁血栓形成或血管狹窄。治療后容易造成的肝門部大血管的損傷，同時(shí)還包括在Glisson系統(tǒng)中的膽管損傷[11-12]。RFA致膽管損傷發(fā)生率為0.1%～1.0%。有研究發(fā)現(xiàn)膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)隨腫瘤與門靜脈主干、膽管之間的距離而有差異。大部分研究者認(rèn)為腫瘤位于主肝膽管l cm以內(nèi)的腫瘤為消融禁忌證之一[13-15]。主要是在穿刺過(guò)程中的機(jī)械性損傷，如膽道出血、膽漏、膽汁性腹膜炎，膽胸瘺，以及熱損傷如梗阻性黃疸、膽汁瘤、膽管炎、肝膿腫等。實(shí)驗(yàn)研究中膽管狹窄通常發(fā)生于RFA后2～4 周。除左、右支主膽管損傷外，二級(jí)膽管及其以上膽管損傷多不影響患者生存時(shí)間[16]。

而為預(yù)防膽管損傷而在術(shù)前預(yù)置鼻膽管引流的方法目前少有報(bào)道[17-18]。根據(jù)之前檢查的CT或MR，充分了解肝癌位于肝門部的位置，從而放置鼻膽管引流可出現(xiàn)兩種類型[19]：①鼻膽管所在肝膽管經(jīng)調(diào)整后未能靠近肝癌鄰近膽管，此時(shí)可依賴術(shù)中鼻膽管內(nèi)注水或造影劑，使膽管擴(kuò)張而在導(dǎo)引工具中顯現(xiàn)膽管；②鼻膽管放置位置鄰近肝癌，可直接在導(dǎo)引工具中顯現(xiàn)。通過(guò)上述途徑來(lái)體現(xiàn)預(yù)置鼻膽管的作用，然后多采用單極射頻電極針進(jìn)行穿刺消融治療。有報(bào)道說(shuō)于肝內(nèi)大膽管旁進(jìn)行RFA時(shí)，射頻針尖距離肝內(nèi)大膽管≥5 mm時(shí)有較好的安全性[20]。故我們把置于鼻膽管后穿刺針進(jìn)入距離膽管的極限設(shè)為5 mm。

同時(shí)鼻膽管留置能起到預(yù)警和治療的作用。對(duì)于并發(fā)膽道出血的患者，術(shù)后鼻膽管引流會(huì)有新鮮血流出，早發(fā)現(xiàn)可采取合理的應(yīng)對(duì)措施，如通過(guò)鼻膽管注入止血藥，夾畢鼻膽管產(chǎn)生膽管內(nèi)壓力止血。對(duì)于膽管灼傷致膽管狹窄所致梗阻性黃疸，留置鼻膽管引流可通暢膽汁引流，在近期保護(hù)肝功能。肝內(nèi)膽汁瘤可采用PTCD引流法處理。鼻膽管引流雖然其對(duì)于膽管損傷預(yù)防的相關(guān)報(bào)道并不多見(jiàn)，但是其在臨床上所起到的作用并不能被忽視，尤其是其對(duì)于肝門部小肝癌所起到的預(yù)防作用更是得到了認(rèn)同，顯著改善患者的肝功能以及全身的狀態(tài)，為之后開(kāi)展手術(shù)提供更多的有力條件。術(shù)前接受鼻膽管留置可以對(duì)膽道情況有更全面深入的了解，也為術(shù)后更全面了解患者的膽道情況奠定基礎(chǔ)。在實(shí)際臨床上應(yīng)用這一技術(shù)的時(shí)候，還應(yīng)當(dāng)注意很多的相關(guān)事項(xiàng)：①需要照顧好患者在圍手術(shù)期的身體各項(xiàng)指標(biāo)以及相關(guān)的身心護(hù)理；②需要進(jìn)一步強(qiáng)化自己的責(zé)任心，全面關(guān)注對(duì)引流液的顏色、性質(zhì)以及量等，尤其是要關(guān)注患者體征和癥狀所發(fā)生的變化，以此來(lái)觀察鼻膽管是否發(fā)揮了應(yīng)當(dāng)發(fā)揮的作用。

我科通過(guò)這種方法完成對(duì)消融治療中膽管的護(hù)航工作，在我們完成的7例來(lái)看，對(duì)于穿刺過(guò)程中導(dǎo)向作用還是明顯的，通過(guò)緩慢注水?dāng)U張膽管后未引發(fā)因膽管高壓而導(dǎo)致的毛細(xì)膽管炎。當(dāng)然鑒于例數(shù)較小，也不能完全類推。另外內(nèi)鏡下留置鼻膽管也是屬于有創(chuàng)治療，盡管沒(méi)有達(dá)到像乳頭切開(kāi)、膽管取石之類導(dǎo)致十二指腸破裂，乳頭處大出血等并發(fā)癥發(fā)病率較高，但也有可能發(fā)生如無(wú)法置管成功、胰腺炎等。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)前預(yù)置鼻膽管引流在肝門部小肝癌射頻消融治療中的作用效果顯著，其中患者的治療有效率與滿意度均較好，經(jīng)過(guò)術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)以及肝臟、腹部CT及MRI復(fù)查，結(jié)果顯示患者遠(yuǎn)期治療效果良好，1例患者發(fā)生并發(fā)癥，針對(duì)性治療后效果顯著。

綜上，術(shù)前預(yù)置鼻膽管引流在肝門部小肝癌射頻消融治療中能起到導(dǎo)引的作用，同時(shí)又有可能為術(shù)后并發(fā)膽管損傷起一定的補(bǔ)救作用，故值得在臨床上針對(duì)這類特殊類型的肝癌患者進(jìn)行操作及進(jìn)一步的總結(jié)。

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（收稿日期：2017-12-29）