張玉惠 張偉忠

[摘要] 目的 探討肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療原發(fā)性肝癌的臨床療效及對血清學指標的影響。 方法 選取2014年1月～2016年1月在我院治療的原發(fā)性肝癌患者共50例，分為觀察組與對照組。兩組患者均予以肝動脈化療栓塞術(shù)，觀察組加用射頻消融術(shù)，觀察并比較兩組的治療效果，治療前后分別檢測甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原199（CA199）及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT），并觀察兩組2年無瘤生存率及不良反應。 結(jié)果 治療后4周，兩組血清AFP、CA199、GGT水平均較前明顯下降（P<0.05或P<0.01），且觀察組下降幅度更明顯（P<0.05）；同時觀察組治療總有效率高于對照組（P<0.05）；觀察組2年內(nèi)無瘤生存率高于對照組（P<0.05）；兩組不良反應率比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。 結(jié)論 肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療原發(fā)性肝癌療效顯著，能降低血清AFP、CA199及GGT水平，提高2年內(nèi)無瘤生存率，安全性較好。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性肝癌；肝動脈化療栓塞；射頻消融；血清學指標

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）14-0014-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness of treatment combining hepatic arterial chemoembolization （HACE） and radiofrequency ablation and its influence on serum markers in patients with primary liver cancer. Methods 50 patients with primary liver cancer in our hospital from January 2014 to January 2016 were selected and divided into observation group and control group. Patients in both of two groups were treated with HACE while patients in observation group were treated with additional radiofrequency ablation. Effectiveness of two groups was observed and compared. The levels of alpha fetoprotein （AFP）， carbohydrate antigen 199 （CA199） and glutamyl transpeptidase （GGT） before and after treatment were detected. 2-year tumor-free survival and adverse reaction in two groups were observed. Results 4 weeks after treatment， levels of serum AFP， CA199 and GGT in two groups decreased significantly when compared with those before treatment（P<0.05 or P<0.01） and those in observation group decreased more significantly （P<0.05）. Total effective rate of treatment in observation group was higher than that in control group（P<0.05）. The rate of 2-year tumor-free survival in observation group was higher than that in control group （P<0.05）. The incidence of adverse reaction was not statistically different between two groups （P>0.05）. Conclusion Treatment combining HACE and radiofrequency ablation in patients with primary live cancer was effective. It could reduce the levels of serum AFP， CA199 and GGT and improve the rate of 2-year tumor-free survival safely.

[Key words] Primary liver cancer； Hepatic arterial chemoembolization； Radiofrequency ablation； Serum marker

肝癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其起病隱匿，確診時往往是晚期，病死率高，嚴重威脅患者的生命健康[1，2]。手術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的主要方法，但中晚期肝癌手術(shù)治療往往切除不理想，且復發(fā)率較高[3]。因此多選擇姑息性治療，其中肝動脈化療栓塞為首選，但易出現(xiàn)腫瘤壞死不徹底或復發(fā)等[4]。射頻消融是一種全新的局部毀損腫瘤的微創(chuàng)方法，其能有效地補充肝動脈化療栓塞的治療缺陷[5]。因此，有研究指出肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融是治療原發(fā)性肝癌的最佳方案[6]。本研究觀察了肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療原發(fā)性肝癌的療效及對血清學指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年1月在我院治療的原發(fā)性肝癌患者共50例。納入標準：符合2011年制定的原發(fā)性肝癌診斷與分期標準[7]，經(jīng)CT或超聲確診；單發(fā)腫瘤，無法手術(shù)或不愿接受手術(shù)。排除標準[6]：①多個腫瘤或彌漫性腫瘤；②嚴重肝功能受損或凝血功能障礙。根據(jù)治療方案不同分為觀察組和對照組。兩組的性別、年齡、病程、腫瘤直徑等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，穿刺右側(cè)股動脈，將導管頭端送至腸系膜動脈右肝分支，對腸系膜上動脈、腹腔干及肝固有動脈進行顯影，明確腫瘤供血動脈，將微導管送至病灶供血動脈，緩慢注入5-氟尿嘧啶500 mg、奧沙利鉑50 mg，將5 mL超液態(tài)碘化油和10 mg表柔比星及栓塞微粒（100～300 μm）混合后注入5 mL，再次造影見染色消失后拔管，壓迫止血并予以包扎。

1.2.2 觀察組 予以經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(shù)+超聲引導下射頻消融：經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(shù)同對照組，完成后在超聲引導下行射頻消融：射頻消融儀器選擇美國PITA公司生產(chǎn)的1500X型射頻消融儀，射頻消融針選擇StarBurst可張開式多極RFA集束針。全身麻醉，左側(cè)30°臥位，使用彩色多普勒超聲與超聲造影確定腫瘤位置，使用多極射頻電極針從肋間隙進針，在超聲引導下穿刺進入腫瘤灶內(nèi)，注意進針過程避開肝內(nèi)大血管及膽管，進入后展針2 cm進行消融，<3 cm腫瘤進行單點消融，≥3 cm腫瘤進行多點消融，每點消融時間約10 min，消融治療范圍為超過腫瘤邊緣1 cm。

1.3 觀察指標

在治療前后分別檢測甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原199（CA199）及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT），觀察兩組的治療效果，觀察不良反應并隨訪患者2年無瘤生存率。

1.3.1 血清學指標檢測 采用放射免疫法測定血清AFP和CA199水平，采用全自動生化分析儀測定血清GGT水平。

1.3.2 療效評價[8] 完全緩解：所有病灶均消失；部分緩解：病灶長徑總和縮小>30%；穩(wěn)定：病灶長徑總和縮小<30%；疾病進展：病灶長徑總和增加超過20%或發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶?？傆行?完全緩解+部分緩解。

1.3.3 生存率情況 無瘤生存為影像學檢查腫瘤病灶消失或無血供，AFP降低為無瘤生存狀態(tài)[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清學指標比較

兩組治療前血清AFP、CA199、GGT水平比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。治療后4周，兩組血清AFP、CA199、GGT水平均較前下降（P<0.05或P<0.01），且觀察組下降幅度更明顯（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組療效比較

治療后4周，觀察組治療總有效率高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組無瘤生存率比較

術(shù)后隨訪2年，觀察組2年內(nèi)無瘤生存率高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組術(shù)后不良反應比較

觀察組出現(xiàn)不良反應8例，其中胃腸不適3例、疼痛2例、發(fā)燒2例、肝功能異常1例；對照組10例，其中疼痛3例、胃腸道不適3例、出血2例、發(fā)燒2例。予以對癥處理后緩解。兩組不良反應率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.08，P>0.05）。

3討論

原發(fā)性肝癌是臨床常見的疾病之一，近年來由于環(huán)境污染和飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率逐年增高[10-11]。肝癌的傳統(tǒng)治療方法為手術(shù)治療，手術(shù)方法包括腫瘤切除與肝移植等，但由于肝癌病情多數(shù)隱匿，一旦發(fā)現(xiàn)已是中晚期，手術(shù)切除率不高，大約為20%，多數(shù)患者由于腫瘤多發(fā)、肝內(nèi)或肝外轉(zhuǎn)移等原因無法進行手術(shù)治療，嚴重影響患者預后，有研究顯示未治療或無法治療的患者生存期僅為3個月[12-14]。對于無法手術(shù)治療的患者，姑息性治療成為首選，其目的是控制病情，改善生活質(zhì)量，延長生命。肝動脈化療栓塞是目前臨床最常用的姑息性治療方法，其通過阻斷原發(fā)性肝癌癌腫的動脈血供達到使腫瘤細胞缺血壞死的作用，從而使腫瘤體積減少，腫瘤細胞活性降低，延緩疾病的進展。同時由于其僅在局部使用化療藥物，藥物擴散范圍有限，能較大程度地避免正常細胞的損害，患者較少出現(xiàn)胃腸道反應、發(fā)熱及骨髓抑制等化療不良反應。我國肝動脈化療栓塞術(shù)已開展20多年，療效顯著，有研究顯示通過肝動脈化療栓塞治療后患者半年生存率達到61.5%，18個月的生存率高達38.4%[15]。但近年來，大量的研究發(fā)現(xiàn)肝動脈化療栓塞的療效有限，不良反應較多，這是由于肝臟血供存在多源性，很難完全切斷血供，需要進行多次栓塞，可能造成患者肝功能損害，嚴重者甚至會出現(xiàn)肝衰竭，同時當腫瘤大動脈血供被切斷后側(cè)支循環(huán)會迅速建立，因此難以使真正的腫瘤組織壞死。同時當腫瘤細胞缺血缺氧時會導致血管內(nèi)皮生長因子的高表達，腫瘤極易向遠處轉(zhuǎn)移[16]。因此臨床上在找尋新的治療方法來彌補肝動脈化療栓塞的缺陷。

近年來隨著技術(shù)的發(fā)展，超聲引導下射頻消融術(shù)出現(xiàn)于臨床，其原理是腫瘤組織耐熱能力差，當局部溫度達到41℃以上時腫瘤組織就會出現(xiàn)壞死。射頻消融術(shù)是將探針放置于腫瘤中通過高頻電磁波激發(fā)離子震蕩使探針周圍的組織溫度升高，達到110℃的高溫使腫瘤細胞發(fā)生蛋白質(zhì)變性、壞死，從而達到殺死腫瘤組織的作用，其治療效果與外科手術(shù)相同[17]。但其治療也有一定的局限性，腫瘤大小決定了治療的效果，目前國內(nèi)外研究普遍認為>2 cm的腫瘤受其三維空間的限制，很難達到徹底消融。由于肝動脈化療栓塞與超聲引導下射頻消融治療原發(fā)性肝癌都有一定的局限性，因此本研究將兩者聯(lián)合使用。研究結(jié)果顯示觀察組治療總有效率高于對照組，觀察組2年內(nèi)無瘤生存率高于對照組。我們考慮這與兩種治療方式的協(xié)同作用有關(guān)，肝動脈化療栓塞后加用射頻消融對于腫瘤殺滅更為徹底，腫瘤組織能快速縮小甚至消失，彌補了肝動脈化療栓塞治療效果不佳的缺點，而肝動脈化療栓塞能使腫瘤組織變小達到射頻消融治療的最佳范圍，同時肝動脈化療栓塞術(shù)后碘油沉積能明確腫瘤邊界，發(fā)現(xiàn)周邊微小腫瘤有助于射頻消融范圍的判斷，碘油在遇到高強度射頻波時還能通過反射達到高溫效應，增加射頻消融的作用范圍從而提升射頻消融的效果，因此肝動脈化療栓塞術(shù)與超聲引導下射頻消融術(shù)聯(lián)合使用療效更佳。本研究還觀察了原發(fā)性肝癌患者治療前后的血清學指標，AFP與CA199是重要的腫瘤標志物，原發(fā)性肝癌患者的AFP與CA199會大幅升高，兩者是判斷原發(fā)性肝癌療效與預后的重要標志[18]。原發(fā)性肝癌由于腫瘤壓迫膽管會導致GGT水平的升高，因此GGT水平與腫瘤復發(fā)及肝功能是否損害有關(guān)。本研究顯示兩組血清AFP、CA199、GGT水平均較治療前下降，而觀察組下降的幅度較對照組更明顯。由此可見，通過肝動脈化療栓塞與射頻消融術(shù)的聯(lián)合使用，原發(fā)性肝癌患者的腫瘤細胞被殺滅的更為徹底，患者各項血清學指標均趨于正常，同時術(shù)后肝功能損害與復發(fā)的可能性更低。

總之，肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療原發(fā)性肝癌療效顯著，能降低血清AFP、CA199及GGT水平，提高2年內(nèi)無瘤生存率，且安全性較好。

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（收稿日期：2018-01-29）