陳再平 吳崇山 朱雄文 吳貴陽(yáng)

[摘要] 目的 分析腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)治療結(jié)腸癌遠(yuǎn)期療效存在的差異。 方法 隨機(jī)選取2010年1月～2013年1月由同一手術(shù)組醫(yī)師實(shí)施的150例結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為腹腔鏡手術(shù)組（n=77）和開(kāi)腹手術(shù)組（n=73），分析兩組患者2年和5年生存率、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、術(shù)后隨訪期間（6個(gè)月～5年）的并發(fā)癥。 結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)組2年生存率為79.22%，5年生存率為31.17%；開(kāi)腹手術(shù)組2年生存率為79.45%，5年生存率為30.14%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率為20.78%，開(kāi)腹手術(shù)組術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率為17.81%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡手術(shù)組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率為5.19%，與開(kāi)腹手術(shù)組（17.81%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用腹腔鏡術(shù)式治療結(jié)腸癌與開(kāi)腹手術(shù)的遠(yuǎn)期療效無(wú)顯著差異，但腹腔鏡手術(shù)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，具有一定優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步研究和推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；開(kāi)腹術(shù)式；結(jié)腸癌；遠(yuǎn)期療效；隨訪評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)] R735.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）14-0045-04

[Abstract] Objective To investigate the difference on long-term effect of laparoscopy and laparotomy operation in patients with colon cancer. Methods Medical records of 150 patient who nderwent radical operation of colon cancer by the same team of surgeons in our hospital from January， 2010 to January， 2013 were randomly selected and reviewed retrospectively. Patients were divided into laparoscopy operation group（77 patients） and laparotomy operation group （73 patients） according to the type of operation. Rates of 2-year and 5-year survival， the incidence of local recurrence and distant metastasis as well as the incidence of complications during follow-up period（6 months to 5 years）. Results Rates of 2-year and 5-year survival in laparoscopy operation group were 79.22% and 31.17% respectively. Rates of 2-year and 5-year survival in laparotomy operation group were 79.45% and 30.14% respectively. There were no statistical differences between two groups（P>0.05）. The incidence of recurrence and metastasis in laparoscopy operation group was 20.78%， which was not statistically different from that in laparotomy operation group （17.81%） （P>0.05）. The incidence of complications during follow-up period in laparoscopy operation group was 5.19%， which was statistically different from that in laparotomy operation group（17.81%）（P<0.05）. Conclusion There was no significant difference between laparoscopy and laparotomy operation in patients with colon cancer. However， there were fewer complications after laparoscopy operation. Laparoscopy operation enjoyed advantages over laparotomy operation and it was worth further study and promotion.

[Key words] Laparoscope； Laparotomy； Colon Cancer： Long-term Effect； Follow-up Evaluation

結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，好發(fā)于結(jié)腸黏膜上皮，屬于惡性程度較高的占位性病變。王阿靜[1]研究表明，結(jié)腸癌的發(fā)生與飲食習(xí)慣關(guān)系密切，多食用高脂肪食物、對(duì)纖維素及維生素等攝入較少易引發(fā)結(jié)腸癌。結(jié)腸癌的早期臨床表現(xiàn)主要為腹脹和排便習(xí)慣改變，隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，可能會(huì)出現(xiàn)低熱、貧血、全身乏力、體質(zhì)量減輕等癥狀。臨床治療以外科手術(shù)為主，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)是較為常用的治療方式。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在開(kāi)腹后可清晰地觀察病變位置，便于徹底的清除病灶，但創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。李曉陽(yáng)[2]報(bào)道了開(kāi)腹結(jié)腸癌手術(shù)后的吻合口瘺、造口腸管出血、輸尿管損傷、吻合狹窄等并發(fā)癥情況，提出預(yù)防和處理并發(fā)癥是降低手術(shù)死亡率、提高術(shù)后生存質(zhì)量的關(guān)鍵。有報(bào)道顯示，結(jié)腸癌手術(shù)治療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥較多，故尋找更為安全有效的治療方式十分必要[3]。腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)腸癌在國(guó)內(nèi)開(kāi)展已20余年，療效逐漸獲得臨床的廣泛認(rèn)可，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而獲得醫(yī)生和患者的青睞?，F(xiàn)階段，關(guān)于這兩種術(shù)式治療結(jié)腸癌的近期療效文獻(xiàn)報(bào)道較多，遠(yuǎn)期療效的相關(guān)文獻(xiàn)較少?；诖?，本文選取我院部分結(jié)腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，重點(diǎn)研究腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究隨機(jī)選取2010年1月～2013年1月由同一手術(shù)組醫(yī)師實(shí)施的150例結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男96例，女54例，年齡35～70歲，中位年齡（52.75±7.26）歲。腫瘤分化程度：高分化腺癌22例，中分化腺癌49例，低分化腺癌79例；腫瘤位置：升結(jié)腸53例，橫結(jié)腸22例，降結(jié)腸27例，乙狀結(jié)腸48例。根據(jù)手術(shù)方式的不同將150例患者分為腹腔鏡手術(shù)組（n=77）和開(kāi)腹手術(shù)組（n=73），兩組患者在性別、年齡、腫瘤分化程度、腫瘤位置方面比較無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查后批準(zhǔn)，研究過(guò)程受倫理委員會(huì)的監(jiān)察指導(dǎo)。兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①術(shù)前根據(jù)臨床癥狀、體格、腸鏡、CT、超聲等確診為結(jié)腸癌，且明確腫瘤的位置、直徑、浸潤(rùn)程度等；②入選病例無(wú)局部進(jìn)展期或晚期表現(xiàn)、無(wú)遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移、腹部粘連、完全性腸梗阻、穿孔和腹部手術(shù)史；③入選病例無(wú)糖尿病及心、肝、腎等嚴(yán)重器官功能障礙性疾??；④入選病例均為擇期手術(shù)患者，無(wú)腹腔鏡轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①排除瘤體過(guò)大，體檢可觸及或CT、B超等檢查證實(shí)腫瘤外侵病例；②排除合并糖尿病及嚴(yán)重器官功能障礙病例；③排除合并腹部粘連、急性腸梗阻病例；④排除遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移病例。⑤排除合并腹部手術(shù)史、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間氣腹病例。

1.2方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)組 術(shù)前準(zhǔn)備與常規(guī)開(kāi)腹術(shù)式一致，確定病變部位后建立相應(yīng)輔助孔，于左、右上腹置5 mm Trocar各1個(gè)，臍下兩側(cè)腹部置10 mm Trocar各1個(gè)，將臍部作為鏡孔，氣管內(nèi)插管麻醉下CO2建立氣腹，腹壓為12～14 mmHg，插入腹腔鏡后全面探查腹內(nèi)，以內(nèi)、外側(cè)法按解剖層次游離結(jié)腸使結(jié)腸呈腹腔游離狀態(tài)，清除引流區(qū)域淋巴結(jié)，結(jié)扎切斷血管，遵循無(wú)瘤原則（腫瘤及周圍組織整塊切除、不接觸腫瘤、足夠的切緣、徹底的淋巴清掃），徹底切除病變部位，吻合器吻合，放置引流，常規(guī)縫合切口[6]。

1.2.2 開(kāi)腹手術(shù)組 采用開(kāi)腹根治術(shù)，在下腹正中進(jìn)行入腹切口，切開(kāi)腹部后全面探查尋找病變部位，確定病變部位后根據(jù)腫瘤位置和大小、遵循無(wú)瘤原則徹底切除病變組織，完成結(jié)腸游離、區(qū)域淋巴結(jié)清除、腫瘤腸段切除等手術(shù)操作后逐層縫合關(guān)閉腹部切口，留置引流管[7]。

1.2.3 隨訪 所有患者術(shù)后均通過(guò)門診復(fù)診及電話等方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間截止至2017年12月31日，隨訪內(nèi)容主要包括：生存時(shí)間、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)時(shí)間與部位、死亡原因等，隨訪時(shí)間為術(shù)后6～60個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

比較分析兩組患者2年、5年存活情況、腫瘤復(fù)發(fā)情況、隨訪期間（6個(gè)月～5年）并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者遠(yuǎn)期生存率比較

腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)腹手術(shù)組患者2年、5年生存率比較，無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2兩組患者腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)情況比較

腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)腹手術(shù)組腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)情況比較，無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.3兩組患者隨訪期間并發(fā)癥情況比較

隨訪6～60個(gè)月內(nèi)，腹腔鏡手術(shù)組77例患者中5例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為6.49%；開(kāi)腹手術(shù)組73例患者中13例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為17.81%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

結(jié)腸癌是腸道常見(jiàn)惡性腫瘤，始發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處，其發(fā)生與生活方式聯(lián)系密切，目前結(jié)腸癌發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)，患者年齡多在30歲以上[8-10]。依照目前醫(yī)療水平，早期或中期結(jié)腸癌的治療一般采用手術(shù)切除方式。最常見(jiàn)的手術(shù)方式是開(kāi)腹式根治術(shù)，但在切除過(guò)程中伴創(chuàng)口大、組織損傷大、并發(fā)癥多等問(wèn)題，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)和術(shù)后生活質(zhì)量等均產(chǎn)生一定影響。腹腔鏡根治術(shù)屬于一種微創(chuàng)術(shù)式，在一定程度上彌補(bǔ)了開(kāi)放式切除術(shù)的不足[11]。與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式比較，腹腔鏡放大的視野可以使醫(yī)生更清楚的辨認(rèn)機(jī)體組織解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的組織分離和重要組織臟器保護(hù)[12-14]。腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)過(guò)程不會(huì)大面積觸及腹腔內(nèi)臟器，對(duì)腹腔內(nèi)器官的干擾較少，對(duì)腫瘤不會(huì)產(chǎn)生大面積的擠壓，可避免腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生。腹腔鏡根治術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能影響較小，患者術(shù)后恢復(fù)快、機(jī)體損傷小。吳剛等[15]研究表明，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)中出血量少于開(kāi)腹手術(shù)患者，術(shù)后排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于開(kāi)手術(shù)患者，秩和檢驗(yàn)結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)患者腹脹程度輕于開(kāi)腹手術(shù)患者，且切口脂肪液化、感染、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹手術(shù)患者，提示腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者預(yù)后較好，胃腸功能恢復(fù)較快。

夏連錢等[16]報(bào)道，采用腹腔鏡治療結(jié)直腸癌，術(shù)中出血、住院時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)均顯著優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)患者，遠(yuǎn)期療效與開(kāi)腹手術(shù)患者比較無(wú)顯著差異。李太原等[17]認(rèn)為腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù)式與開(kāi)腹手術(shù)在無(wú)瘤生存、遠(yuǎn)期生存、復(fù)發(fā)情況方面相差無(wú)幾，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者在預(yù)后方面或略優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)患者，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組研究中腹腔鏡組與開(kāi)腹組結(jié)腸癌患者2年生存率、5年生存率、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)發(fā)生率對(duì)照無(wú)顯著差異，與夏連錢[16]、李太原等[17]研究結(jié)果相似，再次肯定了腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)腸癌的效果及優(yōu)勢(shì)。

腹腔鏡輔助結(jié)腸癌手術(shù)地位的確認(rèn)，20世紀(jì)美國(guó)、英國(guó)能歐美國(guó)家開(kāi)展了大量關(guān)于腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床研究，其取得的臨床研究成果為確定腹腔鏡治療結(jié)腸癌奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與開(kāi)放結(jié)腸癌手術(shù)都能嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則，而且腹腔鏡手后短期恢復(fù)快，遠(yuǎn)期存活率也較為理想，因而2010年我國(guó)在《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》中明確提出了可由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生施行腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)。Dowson HM等[18]研究表明腹腔鏡輔助手術(shù)能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中腹腔鏡組粘連性腸梗阻發(fā)生率顯著低于開(kāi)腹手術(shù)組（P<0.05）。精細(xì)關(guān)閉手術(shù)切口可明顯減少切口疝的發(fā)生率，本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組切口疝的發(fā)生率為1.29%，低于開(kāi)腹手術(shù)組的6.85%，但兩組比較無(wú)顯著差異（P>0.05）。切口腫瘤種植和穿刺口轉(zhuǎn)移是臨床對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)最具爭(zhēng)議的問(wèn)題，行腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的腫瘤種植率明顯高于開(kāi)腹手術(shù)組。一些學(xué)者認(rèn)為經(jīng)CO2氣腹后腫瘤散播方式發(fā)生改變，影響了切口的局部生物學(xué)癥狀，導(dǎo)致腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)切口種植率較高，使腹腔鏡治療結(jié)腸癌的效果受到質(zhì)疑。目前，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累，關(guān)于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后切口種植已經(jīng)鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，已有研究表明CO2氣腹并不會(huì)促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，而多認(rèn)為腹腔鏡器械及手術(shù)操作是導(dǎo)致切口種植的關(guān)鍵因素，即切口種植是一種技術(shù)性并發(fā)癥，術(shù)中加強(qiáng)保護(hù)可以避免切口種植的發(fā)生。本研究中腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后13周發(fā)生1例皮下轉(zhuǎn)移，筆者認(rèn)為注重保護(hù)切口可降低切口種植的發(fā)生。

相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)腸癌手術(shù)，腹腔鏡結(jié)腸癌根治屬于一種技術(shù)上的改進(jìn)，在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展20余年。很多學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)可取得與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相似的臨床效果，但操作難度大，醫(yī)師需要具備豐富經(jīng)驗(yàn)、精湛技術(shù)，還需要手術(shù)室護(hù)士的密切配合，以確保手術(shù)順利完成。小切口下直視術(shù)與腹腔鏡下游離術(shù)是腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的兩個(gè)關(guān)鍵部分，其中腹腔鏡下游離術(shù)是結(jié)腸癌根治術(shù)開(kāi)展初期的重中之重[19]。術(shù)中首先要確定游離范圍，為了更好的辨認(rèn)位置可以用紗布條結(jié)扎腸管切緣處作為標(biāo)志，便于顯露腸管位置和提拉腸管；游離時(shí)還要分辨解剖標(biāo)志，注意解剖層次，保證輸尿管、十二指腸、性腺血管等組織不受損害；必須在第一營(yíng)養(yǎng)血管分支根部結(jié)扎切斷，給予充分腸管和腸系膜切緣；切口位置和長(zhǎng)度的確定需要兼顧淋巴結(jié)清掃和腸系膜血管的處理；開(kāi)腹后需再次探查確保游離無(wú)副損傷、確保止血徹底；術(shù)中盡量減少對(duì)腸道和腫瘤本身的操作。本組研究中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，但臨床操作實(shí)踐中可根據(jù)手術(shù)進(jìn)程、操作難度、解剖清晰度、副損傷等掌握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的指征和時(shí)機(jī)[20-21]。

目前關(guān)于腹腔鏡治療結(jié)腸癌遠(yuǎn)期生存情況的研究較少，且存在一定爭(zhēng)議。喬正博等[22]針對(duì)腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行一項(xiàng)納入篇文獻(xiàn)的Meta分析，結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量少、住院天數(shù)短、術(shù)后腸瘺發(fā)生幾率低，3年生存率、5年生存率、5年復(fù)發(fā)率與開(kāi)腹手術(shù)患者相似，進(jìn)一步肯定了腹腔鏡治療結(jié)腸癌的臨床意義。臨床病理研究表明，腹腔鏡輔助結(jié)腸癌可達(dá)到結(jié)腸癌根治的目的，腹腔鏡對(duì)機(jī)體組織有放大作用且操作范圍大，與開(kāi)腹手術(shù)的根治效果相似，是一種微創(chuàng)、安全、有效的術(shù)式，因此提倡在客觀情況允許時(shí)采用腹腔鏡進(jìn)行治療。

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（收稿日期：2018-02-23）