楊曉燕，周 瑋

(重慶市婦幼保健院產(chǎn)科 400021)

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指陰道分娩24 h內(nèi)失血量大于500 mL，剖宮產(chǎn)分娩時失血量大于1 000 mL[1]。產(chǎn)后出血是造成妊娠相關(guān)死亡的首要原因。近年來輔助生殖技術(shù)不斷進步，隨之雙胎妊娠的發(fā)生率逐漸增加，而雙胎妊娠發(fā)生產(chǎn)后出血風(fēng)險明顯高于單胎妊娠。雙胎妊娠產(chǎn)后出血發(fā)生率高、并發(fā)癥多，圍生期管理需受到高度重視。要保障雙胎妊娠孕產(chǎn)婦的生命安全，必須有效地預(yù)防產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。本文通過回顧性分析雙胎妊娠分娩患者的臨床資料，分析產(chǎn)后出血危險因素，為預(yù)防及治療產(chǎn)后出血提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1一般資料 2015年1月至2016年12月本院產(chǎn)科分娩總數(shù)15 891例，選取28周及以上孕周分娩雙胎妊娠650例產(chǎn)婦的臨床資料，雙胎妊娠發(fā)生率4.1%。產(chǎn)婦分娩年齡18～46歲，平均年齡(30.00±4.37)歲；分娩孕周28～40周，中位孕周35周；新生兒出生體質(zhì)量738～3 690 g；體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)后426例，自然受孕224例。

1．2方法 產(chǎn)后出血量的測量方法:(1)陰道分娩：①容積法，胎兒娩出后，第三產(chǎn)程置專用接血容器于產(chǎn)婦臀下，用量杯測量血量；②稱重法，將分娩后所用敷料稱重減去分娩前敷料重量，重量差乘1.05得出血液量(血液比重為1.05 g=1 mL)；至產(chǎn)后24 h以會陰墊集血，以稱重法計算出血量，累計上述出血量為產(chǎn)后24 h的出血量。(2)剖宮產(chǎn)分娩:子宮壁切開后先吸盡羊水棄之，然后負(fù)壓瓶集血，余出血量測量方法同陰道分娩者?；仡櫺苑治霎a(chǎn)后出血相關(guān)因素，并按不同分娩年齡(≥35歲、<35歲)、是否IVF-ET術(shù)后，雙胎絨毛膜性質(zhì)、孕次(≥3次、<3次)、產(chǎn)次(<2次、≥2次)、分娩孕周(28～34周、34～37周、≥37周)、分娩方式(自然分娩、剖宮產(chǎn))、新生兒體質(zhì)量之和(≥4 000 g、<4 000 g)，是否具有合并癥及并發(fā)癥進行分組比較。

2 結(jié) 果

2．1產(chǎn)后出血失血量及產(chǎn)婦結(jié)局 雙胎妊娠陰道分娩率5.7%(37/650),剖宮產(chǎn)率94.3%(613/650)。產(chǎn)后出血32例，陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率為16.2%(6/37),剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率為4.2%(26/613)。產(chǎn)后出血量陰道分娩為(411±194)mL，剖宮產(chǎn)為(575±479)mL，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.074,P=0.038)。產(chǎn)后出血最大量陰道分娩為1 010 mL，剖宮產(chǎn)為6 600 mL，嚴(yán)重產(chǎn)后出血(胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量大于或等于1 000 mL)的發(fā)生率分比為2.7%(1/37)和4.2%(26/613)。其中前置胎盤引起的產(chǎn)后出血率18.2%(8/44)，平均產(chǎn)后出血量867 mL。

產(chǎn)后2 h內(nèi)宮縮劑用藥情況：單用縮宮素168例，聯(lián)合用藥482例，其中卡前列氨丁三醇357例，卡貝縮宮素128例，益母草注射液25例。在積極預(yù)防和處理產(chǎn)后出血過程中，行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)62例，子宮捆綁縫合術(shù)(包括B-lynch等)55例，髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)1例，宮腔支架球囊壓迫止血1例，宮腔紗條填塞術(shù)3例，4例行次全子宮切除術(shù)。所有產(chǎn)婦預(yù)后良好，未發(fā)生產(chǎn)婦死亡。

2．2雙胎妊娠產(chǎn)后出血的影響因素 妊娠次數(shù)、分娩方式、是否IVF-ET術(shù)后、是否合并前置胎盤、產(chǎn)后子宮收縮乏力、胎盤粘連與產(chǎn)后出血發(fā)病率有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。而年齡、產(chǎn)次、分娩孕周、絨毛膜性質(zhì)、新生兒體質(zhì)量之和，是否合并胎膜早破、胎盤早剝、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、子癇前期、瘢痕子宮、雙胎之一死亡的產(chǎn)后出血差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，見表1。

表1 雙胎妊娠產(chǎn)后出血單因素分析

續(xù)表1 雙胎妊娠產(chǎn)后出血單因素分析

2．3多因素Logistic回歸分析 以雙胎妊娠是否產(chǎn)后出血為因變量(Y=0，1)，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的6個變量作為自變量并賦值，對雙胎妊娠產(chǎn)后出血危險因素進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：分娩方式、產(chǎn)后子宮收縮乏力、前置胎盤、是否IVF-ET術(shù)后4個因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，見表2。雙胎妊娠陰道分娩產(chǎn)后出血風(fēng)險是剖宮產(chǎn)分娩11.7倍。產(chǎn)后子宮收縮乏力發(fā)生產(chǎn)后出血風(fēng)險較無子宮收縮乏力者高6.99倍；前置胎盤產(chǎn)后出血風(fēng)險較無前置胎盤風(fēng)險高4.46倍；IVF-ET術(shù)后雙胎產(chǎn)后出血風(fēng)險是自然受孕2.96倍。

表2 雙胎妊娠產(chǎn)后出血多因素分析

3 討 論

3．1子宮收縮乏力與產(chǎn)后出血 多項研究顯示子宮收縮乏力是的產(chǎn)后出血獨立危險因素，是產(chǎn)后出血最常見原因[2-3]。本研究結(jié)果表明子宮收縮乏力是雙胎妊娠發(fā)生產(chǎn)后出血的最主要原因。劉興會等[4]通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實，預(yù)防性使用宮縮劑是預(yù)防產(chǎn)后出血最為核心且推薦常規(guī)使用的一項措施。本研究中單一使用縮宮素有效預(yù)防產(chǎn)后出血的病例僅25.8%，提示一線藥物(縮宮素)很難達到預(yù)防及治療產(chǎn)后出血目的。一旦發(fā)現(xiàn)一線藥物預(yù)防和治療產(chǎn)后出血效果欠佳，應(yīng)再次評估產(chǎn)后出血原因，盡快、盡早使用二線宮縮藥物(卡前列氨丁三醇、卡貝縮宮素、米索前列醇)或手術(shù)治療[5]。

3．2前置胎盤與產(chǎn)后出血 本研究表明雙胎妊娠前置胎盤發(fā)生率為7.3%，產(chǎn)后出血率18.2%，且失血量較大，平均產(chǎn)后出血量867 mL，是雙胎妊娠產(chǎn)后出血第二位高危因素。對于合并前置胎盤的雙胎妊娠，應(yīng)根據(jù)孕婦及胎兒情況擇期手術(shù)。2015年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會指出：當(dāng)臨床累計失血量在500～999 mL時應(yīng)該增加監(jiān)護及干預(yù)措施[6]。本研究處理產(chǎn)后出血過程中除積極使用宮縮劑外，根據(jù)情況迅速做出判斷，果斷實施宮腔填塞術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎術(shù)等保守性手術(shù)，其中4例難治性產(chǎn)后出血實施次全子宮切除術(shù)，所有產(chǎn)婦預(yù)后良好。因此在處理產(chǎn)后出血過程中應(yīng)根據(jù)病情及對手術(shù)熟練程度，選擇最快、最簡單、效果最好和創(chuàng)傷最小的止血方法，必要時可選擇多種方法聯(lián)合應(yīng)用[7]。

3.3IVF-ET術(shù)后與產(chǎn)后出血 由于高齡、炎癥、導(dǎo)致不孕的基礎(chǔ)病的治療及移植術(shù)前后激素使用過多等原因，IVF-ET受孕雙胎妊娠并發(fā)癥發(fā)生率均高于自然受孕[8-9]。侯麗等[10]發(fā)現(xiàn):IVF組產(chǎn)后出血率明顯高于自然妊娠組。本研究多因素分析提示IVF-ET術(shù)后產(chǎn)后出血風(fēng)險明顯高于自然受孕者。宮縮乏力、胎盤因素(前置胎盤、胎盤粘連)、凝血功能異常(子癇前期)等高危因素可合并存在，且互為因果，導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血。因此，需要加強輔助生殖雙胎孕婦的產(chǎn)前保健，積極預(yù)防和治療子癇前期、妊娠期糖尿病等產(chǎn)科并發(fā)癥；產(chǎn)前充分評估孕婦及胎兒情況，產(chǎn)時加強監(jiān)護，以及產(chǎn)科和新生兒科緊密合作、加強圍產(chǎn)兒護理和治療。

3．4分娩方式與產(chǎn)后出血 本研究雙胎妊娠剖宮產(chǎn)率94.3%，陰道分娩率5.7%；剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率4.2%明顯低于陰道分娩產(chǎn)后出血率16.2%；得出該結(jié)論原因可能與產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)按照陰道分娩和剖宮產(chǎn)進行了劃分(陰道分娩失血量大于500 mL，剖宮產(chǎn)分娩時失血量大于1 000 mL)有關(guān)[1]。而產(chǎn)后出血量陰道分娩明顯小于剖宮產(chǎn)，從產(chǎn)婦結(jié)局來看陰道分娩方式優(yōu)于剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩。本研究中陰道分娩樣本量較小，且陰道分娩病例中往往并發(fā)癥較少，何種分娩方式是雙胎妊娠產(chǎn)后出血保護性因素，還需要更大樣本量的隨機對照研究。BARRETT等[11]研究則發(fā)現(xiàn)計劃剖宮產(chǎn)未減少圍產(chǎn)兒死亡率或并發(fā)癥的風(fēng)險。多項研究無證據(jù)支持擇期剖宮產(chǎn)可以改善圍產(chǎn)兒預(yù)后[12-13]。對分娩方式的選擇要依據(jù)母體情況、胎兒體重及胎位及能否降低圍產(chǎn)兒死亡率、新生兒病率等全面考慮。

綜上所述，產(chǎn)后子宮收縮乏力、前置胎盤、IVF-ET術(shù)后是雙胎妊娠產(chǎn)后出血的高危因素。加強產(chǎn)前宣教及孕期系統(tǒng)保健，篩查高危因素，加強高危妊娠的管理，積極預(yù)防產(chǎn)后出血，以降低產(chǎn)后出血發(fā)生率及孕產(chǎn)婦死亡率。